Средний отит серозный хронический: диагностика
Диагностика ( табл. 5.2 ).
Отоскопия с помощью воронки Зигле позволяет выявить уменьшение подвижности барабанной перепонки, вызванное отрицательным давлением или скоплением жидкости в барабанной полости. В норме при создании положительного давления в наружном слуховом проходе (при надавливании на резиновую грушу воронки Зигле) барабанная перепонка смещается в сторону барабанной полости, а при создании отрицательного - в сторону наружного слухового прохода. Это движение наиболее заметно в задневерхнем отделе барабанной перепонки.
Исследование с помощью камертона с частотой колебаний 500-1000 Гц (частота звуков речи составляет 500-2000 Гц) позволяет различить нейросенсорную тугоухость и кондуктивную тугоухость ( табл. 5.3 ):
- При проведении пробы Вебера рукоятку звучащего камертона устанавливают на срединной линии, например в теменной области, и просят больного оценить, с какой стороны звук слышен лучше. При нейросенсорной тугоухости наблюдается латерализация звука в сторону лучше слышащего уха, а при кондуктивной в сторону хуже слышащего.
- При проведении пробы Ринне просят больного закрыть одно ухо рукой и прижимают рукоятку звучащего камертона к сосцевидному отростку на противоположной стороне. Больной должен сказать, когда перестанет слышать звук камертона (костная проводимость). Затем камертон подносят к наружному слуховому проходу и вновь просят больного сказать, когда он перестанет слышать звук (воздушная проводимость). В норме восприятие звука через воздух в 2 раза дольше, чем восприятие через кость.
Акустическая импедансометрия - точный и высокочувствительный метод, позволяющий одновременно оценить подвижность барабанной перепонки и слуховых косточек, а также проходимость слуховой трубы. В наружный слуховой проход вводят датчик, в который встроены источник звука определенной частоты, детектор звука и трубка автоматического насоса. Датчик должен герметично закрывать слуховое отверстие. При изменении давления в наружном слуховом проходе меняется подвижность барабанной перепонки и слуховых косточек. Изменение подвижности оценивают по уровню отраженной или поглощенной звуковой энергии. По результатам исследования строят кривые зависимости подвижности барабанной перепонки от давления в наружном слуховом проходе ( рис. 5.2 ). Результаты импедансометрии оценивают с учетом клинических данных. Это исследование проводят в амбулаторных условиях. У детей импедансометрию можно применять с 7-месячного возраста.
Тимпанометрия позволяет установить причину нарушений, выявленных с помощью импедансометрии. Подвижность барабанной перепонки оценивают по изменению объема наружного слухового прохода при изменении давления в нем ( табл. 5.4 ).
Порог акустического рефлекса - минимальная интенсивность звука, при которой возникает рефлекторное сокращение стременных мышц (даже при односторонней стимуляции сокращаются обе стременные мышцы). Это исследование позволяет выявить кондуктивную тугоухость любой степени даже у детей младше 3 лет.
Аудиометрия. По способу регистрации восприятия звука аудиометрию обычно проводят у детей старше 5 лет и взрослых, объективную (например, игровую) - у детей младше 5 лет. Аудиометрию у детей младшего возраста проводят при рецидивирующем среднем отите , отставании в речевом развитии , а также если родители предполагают, что у ребенка тугоухость . При сомнительных результатах аудиометрии показано исследование слуховых вызванных потенциалов ствола мозга. С помощью этого метода можно обследовать даже новорожденных. Аудиометрия и тимпанометрия преследуют разные цели. Тимпанометрия позволяет выявить поражение барабанной перепонки и слуховых косточек или нарушение проходимости слуховых труб, аудиометрия - тугоухость.
Для массовых обследований применяют субъективную аудиометрию. Этот метод основан на использовании аудиометра, генерирующего звук определенной частоты: 500, 1000, 2000 и 4000 Гц с интенсивностью 15-20 дБ. Исследование проводят в тихой комнате.
Тональную аудиометрию проводят при подозрении на тугоухость , задержке в речевом развитии , а также для выявления характера тугоухости. С помощью этого метода можно выявить даже незначительное - менее чем на 20 дБ - повышение порога восприятия звука. Это исследование проводят в звуконепроницаемой кабине.
Пункция барабанной полости. Примерно у 50% больных хроническим средним серозным отитом результаты посева содержимого барабанной полости положительны. Обычно выявляются те же бактерии, что при остром среднем отите . Примерно у 70% больных в посевах определяются Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis , у остальных - Streptococcus pyogenes , Staphylococcus aureus , Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus epidermidis . Примерно у 30% больных отмечаются повышение уровня противовирусных антител в сыворотке, однако вирусы в содержимом барабанной полости выявляются лишь у 5% больных.
Рентгенография. Для выявления аденоидов и решения вопроса об аденотомии проводят рентгенографию черепа в боковой проекции.
Иммунологическое исследование. Если данные анамнеза и физикального исследования указывают на атопическое заболевание , проводят тщательное аллергологическое исследование. Если в анамнезе есть указания на частые инфекции верхних дыхательных путей , определяют уровень IgA , IgM , IgG и подклассов IgG , а также проводят функциональное исследование гуморального иммунитета . При неэффективности лечения хронического среднего серозного отита , особенно сочетающегося с хроническими синуситами и бронхитом , исключают первичную цилиарную дискинезию .
