Табл. 40.2(Lvn). Схема лечения ДКА
Таблица 40.2. Схема лечения ДКА
| Время, ч | Назначения | |||
|---|---|---|---|---|
| _______________________________________________________________________________________________________________ | ||||
| Жидкости | ||||
| 0-2 | А. | Взрослые: 0.9% NaCl со скоростью 1 л/ч. Дети 0.9% NaCl в дозе 500 мл/м2 | ||
| Б. | 0.9% NaCl можно вводить и дольше, до стабилизации основных физиологических показателей | |||
| В. | При уровне натрия в сыворотке >150 мэкв/л в зависимости от степени гипернатриемии можно использовать 0.45; 0.6 ;0.7 % NaCl | |||
| 2-48 | А. | Можно перейти на 0.45% NaCl ;некоторые эндокринологи рекомендуют применять в первые 2-12 ч более концентрированные инфузионные растворы (0.6 или 0.7 % NaCl) | ||
| Б. | На более поздних этапах лечения по мере устранения дегидрaтации можно применять 0.18; 0.23 ;0.3 % NaCl | |||
| В. | Скорость инфузии | |||
| 1. | Взрослые: по мере устранения дегидратации скорость инфузии уменьшают примерно до 500 мл/ч в зависимости от клинической картины и имеющихся потерь жидкости | |||
| 2. | Дети: | |||
| а. | Объем инфузионного раствора рассчитывают , исходя из того что общая потребность в жидкости составляет 4000 мл/м2/сут | |||
| . | . | . | б. | Объем инфузионного раствора рассчитывают как сумму физиологической потребности(1500-2000 мл/м2/сут) и дефицита жидкости (10% физиологической потребности). Этот объем нужно возместить за 48 ч, Этот вариант диффузионной терапии дает большую свободу маневра и позволяет индивидуализировать лечение |
| . | . | 3. | Значительные потери жидкости (как с мочей, так и через ЖКТ) требуют восполнения | |
| . | Г. | При уровне глюкозы в крови < 14 ммоль/л к инфузному раствору добавляют 5% глюкозы | ||
| Калий | ||||
| 0-2 | А. | Надо дождаться результатов определения уровня калия в сыворотке | ||
| Б. | При симптомах гипокалиемии (изменения ЭКГ, кишечная непроходимость, гипорефлексия) в инфузный раствор добавляют КCl | |||
| . | . | 1. | Взрослые: КCl вводят в/в со скоростью 20-40 мэкв/ч. Может потребоваться большая скорость инфузии | |
| . | . | . | а. | если уровень калия в сыворотке < 2.5 мэкв/л, скорость составляет 60 мэкв/ч. |
| . | . | . | б. | если уровень калия в сыворотке < 2.0 мэкв/л, скорость составляет 80 мэкв/ч. |
| . | . | 2. | Дети: КCl вводят в/в со скоростью 0.5 мэкв/кг/ч. | |
| 2-8 | В зависимости от уровня калия в сыворотке и необходимости одновременно восполнить дефицит калия и фосфора вводят либо KCl либо фосфат калия. В обоих случаях количество калия составляет 20-40 мэкв/л. | |||
| 8-48 | Необходимо часто определять уровень калия в сыворотке, чтобы часто менять его концентрацию в инфузионном растворе | |||
| Фосфаты | ||||
| . | А. | На начальных этапах лечения восполнять фосфор необязательно | ||
| . | Б. | Треть общих потребностей в калии можно компенсировать фосфатом калия в течении 24 ч | ||
| . | В. | Если фосфат калия недоступен , используют КCl | ||
| . | Г. | Следят за уровнем кальция, не допуская гипокальциемии | ||
| . | Д. | При почечной недостаточности фосфаты не назначают | ||
| Бикарбонат | ||||
| . | А. | Целесообразно назначит бикарбонат при: | ||
| . | . | 1. | Угрожающей жизни гиперкалиемии | |
| . | . | 2. | Тяжелом ацидозе (pH < 6.9), особенно при шоке, не поддающемся инфузионной терпии | |
| . | . | 3. | Тяжелом лакцидозе | |
| . | Б. | Если принято решение вводить бикарбонат, надо уменьшить количество натрия в инфузионном растворе на величину, равную содержанию натрия в бикарбонате | ||
| . | В. | Взрослым вводят 44-50 мэкв за 1-2 ч. Детям вводят 1-2 мэкв/кг | ||
| . | Г. | Нельзя вводить бикарбонат струйно | ||
| Инсулин | ||||
| . | А. | Непрерывная инфузия | ||
| . | . | 1. | 125 ед инсулина короткого действия разводят в 250мл 0.9% NaCl , чтобы в 2 мл инфузионного раствора содержалась 1 ед инсулина | |
| . | 2. | Используют насос с регулируемой скоростью введения | ||
| . | 3. | Скорость: 0.1 ед/кг/ч | ||
| . | 4. | Инфузию продолжают до устранения ДКА. Улучшение обычно наступает через 8-24 ч | ||
| . | Б. | В/м инъекции (если не удается бысро установить инфузионную систему, например из-за спадения вен) | ||
| . | 1. | Взрослые: насыщающая доза - 10-2- ед инсулина короткого действия в дельтавидную мышцу, затем 5-10 ед каждый час, пока уровень глюкозы в крови не снизится до приемлемого уровня, затем по 5-10 ед каждые 2-4 ч | ||
| . | 2. | Дети: 0.25-1 ед/кг в/м каждые 2-4 ч. При легком ДКА дозу уменьшают вдвое | ||
| . | В. | Как только уровень глюкозы в крови снизится до 14 ммоль/л , вместо 0.9% NaCl , начинают инфузию 5% глюкозы | ||
| Общие требования | ||||
| . | А. | Внимательно следят за основными физиологическими показателями и неврологическими симптомами | ||
| . | Б. | Заводят лист наблюдений. В него записывают результаты всех определений уровня глюкозы в крови и других лабораторных показателей, объемы и состав введенных растворов, потери жидкости, дозы и скорость инфузии инсулина | ||
| . | В. | Для измерения уровня глюкозы в капиллярной крови берут кровь из мочки уха или из пальца вначале каждые 30-60 мин, а затем каждые 2-4 ч | ||
| . | Г. | Другие лабораторные показатели определяют вначале каждые 1-4ч , после стабилизации состояния больного - реже | ||
| . | Д. | Измеряют уровень калия в сыворотке и регистрируют ЭКГ в отведении II | ||
| Справочные сведения | ||||
| . | А. | Осмоляльность инфузионных растворов: 0.9% NaCl = 308 мосм/кг; 0.45% NaCl = 154 мосм/кг; 0.9% NaCl с 5% глюкозы = 560 мосм/кг; 0.45% NaCl с 5% глюкозы = 406 мосм/кг; 5% глюкозы = 250 мосм/кг | ||
| . | Б. | Площадь поверхности тела: новорожденные - 0.2-0.3 м2; 10 кг - 0.5м2; 30 кг - 1.0м2; 50 кг - 1.5 м2; 70 кг - 1.7 м2 | ||
| . | В. | Расчет осмоляльности плазмы: 2 х ([Na+] + [K+]) + [глюкоза]/18 + АМК/2.8 | ||
| . | Г. | Аниационный материал = [Na+] - ([Cl -] + [HCO3-]). Норма: 12 + 4 мэкв/л | ||
| . | Д. | Расчетная концентрация натрия = [Na+] + 1.6 мэкв/л х ([глюкоза]) х 18 - 100)/100 | ||
Смотрите также:
