Лимфома: обследование
Диагностика всегда начинается с биопсии. Перечень других обязательных исследований представлен в табл. 113.8 .
После установления гистологического диагноза и выяснения иммунофенотипа опухолевых клеток проводят общий и биохимический анализ крови. Определяют биохимические показатели функции печени, проводят электрофорез белков сыворотки (для обнаружения парапротеинов ), измеряют активность ЛДГ и содержание бета2-микроглобулина в сыворотке (два показателя, которые имеют прогностическое значение). (Клиническое обследование см. также " Обследование при подозрении на лимфогранулематоз и лимфому ").
Поражению лимфатического глоточного кольца часто сопутствует поражение кишечника, поэтому всем таким больным проводят рентгеноконтрастное или эндоскопическое исследование ЖКТ.
Рентгенография грудной клетки позволяет исключить увеличение лимфоузлов средостения и корней легких, плевральный выпот и поражение паренхимы легких. Всем больным с патологическими изменениями на рентгенограммах показана КТ грудной клетки, так как она позволяет точнее оценить распространенность поражения. Выявить увеличение забрюшинных, брыжеечных и нижних диафрагмальных лимфоузлов можно только с помощью КТ живота и таза.
Ценность лимфографии при лимфомах не столь высока, как при лимфогранулематозе . Причина в том, что этот метод не позволяет обнаружить свойственные лимфомам очаги поражения в брыжеечных лимфоузлах, лимфоузлах таза, ворот печени, селезенки и почек. Важное преимущество лимфографии перед КТ живота и таза состоит в том, что она может выявить опухолевую инфильтрацию в лимфоузлах нормального размера и, кроме того, дает возможность оценивать эффективность лечения с помощью рентгенографии (последняя дешевле, чем КТ). Лимфография показана больным с изолированным поражением паховых лимфоузлов, которые являются кандидатами на местную лучевую терапию (сопутствующее поражение лимфоузлов брюшной полости у таких больных при КТ может остаться невыявленным).
При лимфомах высока вероятность поражения костного мозга, особенно - при лимфомах низкой степени злокачественности , когда опухолевые клетки в костном мозге обнаруживают более чем у 70% больных. Поэтому двусторонняя трепанобиопсия костного мозга является обязательной диагностической процедурой.
Больным с предполагаемой I или II стадией заболевания при любых отклонениях в биохимических показателях функции печени или в результатах сцинтиграфии печени проводят ее чрескожную биопсию.
При лимфомах высокой степени злокачественности с поражением костного мозга, костей, яичек и придаточных пазух носа, а также при наличии неврологической симптоматики показана люмбальная пункция с исследованием СМЖ.
Могут потребоваться и другие инвазивные исследования.
При лимфомах, в отличие от лимфогранулематоза , для определения стадии заболевания почти никогда не прибегают к диагностической лапаротомии.
Лимфомы высокой степени злокачественности независимо от стадии рассматриваются как диссеминированные, и всех больных обычно лечат химиотерапией.
Лимфомы низкой степени злокачественности на I и II стадиях считаются локализованными и подлежат местной лучевой терапии. Таким образом, стадия заболевания по Анн-Арборской классификации для большинства больных не имеет принципиального значения. Более того, диссеминированный характер опухоли часто становится очевидным уже по завершении всех обязательных исследований. Например, более чем у 85% больных лимфомами из клеток центра фолликула (I и II степени) после биопсии костного мозга и печени устанавливают III или IV стадию. Таким образом, большинству больных диагностическая лапаротомия не нужна.
В оценке распространенности процесса и в изучении биологии лимфом все большее значение приобретают специальные исследования. К ним относится, в частности, сцинтиграфия с 67Ga. Она выявляет очаги опухолевого роста примерно у половины больных лимфомами низкой степени злокачественности и почти у всех больных лимфомами высокой степени злокачественности . Для выявления опухолевой инфильтрации особенно чувствительна сцинтиграфия с высокими дозами 67Ga, позволяющая проводить отсроченное исследование, в сочетании с однофотонной эмиссионной томографией. Эти методы используются также для оценки эффективности лечения.
Для поиска очагов поражения в костном мозге и для исследования ЦНС наибольшую ценность представляет МРТ .
При лимфомах из клеток центра фолликула (I и II степени) опухолевую инфильтрацию можно выявить с помощью сцинтиграфии с таллием.
В клетках лимфом высокой степени злокачественности таллий накапливается плохо либо вообще не накапливается.
Иммунологические и молекулярно-генетические методы важны как для дифференциальной диагностики, так и для определения тактики лечения и прогноза. Так, если гистологическая картина не позволяет определить происхождение опухоли, проводят иммуногистохимическое исследование с моноклональными антителами к поверхностным антигенам В- и Т-лимфоцитов либо молекулярно-генетический анализ (перестройки генов, кодирующих иммуноглобулины и генов антигенраспознающих рецепторов Т-лимфоцитов , свидетельствуют, соответственно, о В- или о Т-клеточной природе опухоли).
В случаях, когда гистологическая картина не позволяет дифференцировать лимфому и солидные опухоли , помогает иммуногистохимическое исследование с моноклональными антителами к общему антигену лейкоцитов ( CD45 ).
Испытываются методы лечения лимфом моноклональными антителами. Кроме того, расширяются показания к высокодозной химиотерапии с последующей аутотрансплантацией стволовых клеток крови , для очистки которых тоже применяют моноклональные антитела.
Выявление хромосомных аберраций при некоторых лимфомах, по-видимому, имеет прогностическое значение.
Определение стадии:
- Проводят те же исследования, что и при лимфогранулематозе (см. " Лимфогранулематоз "); двусторонняя трепанобиопсия подвздошных костей нужна не всегда.
- Проточная цитофлюориметрия крови и костного мозга при лимфомах низкой степени злокачественности может выявить опухолевые клетки, даже если в мазке крови они не найдены.
- Диагностическая люмбальная пункция показана при лимфобластных лимфомах , лимфоме Беркитта , лимфомах у больных СПИДом и, вероятно, лимфомах промежуточной и лимфомах высокой степени злокачественности с поражением костного мозга, придаточных пазух или яичек.
- Рентгенография верхних отделов ЖКТ и тонкой кишки показана при желудочно-кишечных нарушениях . При необходимости (особенно при лимфоме из клеток мантийной зоны ) проводят эндоскопическое исследование.
Повторное обследование проводят для подтверждения ремиссии. Обследуют все лимфоузлы, которые были больше 1,5 см, и повторяют все исследования, выявлявшие нарушения, включая биопсию (особенно если возможно излечение). Если при лимфомах промежуточной и высокой степени злокачественности сохраняются объемные образования, повторяют рентгенографию и КТ. Если лимфоузлы не увеличиваются, маловероятно, что они обусловлены лимфомой. Для уточнения характера поражения используют ПЭТ . Из-за частого обнаружения остаточных образований появилось понятие неподтвержденной полной ремиссии, когда на фоне полной ремиссии имеются остаточные лимфоузлы больше 1,5 см (если произведение двух размеров лимфоузла уменьшилось более чем в 4 раза).
Смотрите также:
