Диссеминированный туберкулез легких: рентгенологическая характеристика
Преобладающий рентгенологический синдром диссеминированного туберкулеза легких - очаговая диссеминация. Для гематогенной и лимфогематогенной диссеминации характерны множественные очаговые тени, которые расположены в обоих легких относительно симметрично. При лимфогенной диссеминации очаговые тени часто определяются в одном легком, преимущественно в средних отделах ( рис. 18-23 ). Двусторонняя лимфогенная диссеминация обычно бывает асимметричной.
При остром милиарном туберкулезе в первые 7-10 дней болезни выявить очаговую диссеминацию в легких по рентгенограмме не удается. Плотность и размеры свежих очагов недостаточны для их визуализации на обзорном снимке. Характерно диффузное понижение прозрачности легочных полей, нечеткость (смазанности) легочного рисунка, появление своеобразной мелкопетлистой сетки. На 10-14-й день заболевания при рентгенографии можно выявить множественные мелкие (не более 2 мм в диаметре) однотипные очаги, которые симметрично располагаются от верхушек до базальных отделов легких. Такая тотальная мелкоочаговая диссеминация - характерный рентгенологический признак милиарного туберкулеза ( рис. 18-24 ). Очаговые тени имеют округлую форму, малую интенсивность и нечеткие контуры. Они нередко расположены в виде цепочки, поскольку локализуются по ходу сосудов. Мелкие сосуды на фоне большого количества очагов практически не видны - отчетливо визуализируются лишь крупные сосудистые стволы.
Все важные признаки милиарного поражения легких можно выявить при использовании КТ ( рис. 18-25 ).
У детей раннего возраста особенностью рентгенограмм при остром диссеминированном туберкулезе считают более крупные, чем у взрослых, размеры очаговых теней: от 2 до 5 мм ( рис. 18-26 ).
Для подострого диссеминированного туберкулеза легких , развивающегося при гематогенном рассеивании микобактерий, характерна субтотальная очаговая диссеминация с преимущественной локализацией очаговых теней в верхних и средних отделах легких. Очаговые тени в основном крупные (5-10 мм), малой или средней интенсивности (субтотальная крупная равноочаговая диссеминация), обычно с нечеткими контурами ( рис. 18-27 ). Некоторые очаговые тени сливаются и образуют фокусные затемнения с участками просветления, обусловленными распадом легочной ткани. Иногда деструктивные изменения представлены тонкостенными кольцевидными тенями.
Подострая диссеминация лимфогенного происхождения проявляется преимущественно односторонними очаговыми тенями в среднем и нижнем отделах легкого. Очаговые тени располагаются группами среди полосковидных и сетчатых теней лимфангита. При томографическом исследовании в корне легкого и средостении часто обнаруживают значительно увеличенные, уплотненные, иногда частично кальцинированные лимфатические узлы.
При хроническом диссеминированном туберкулезе легких изменения на рентгенограмме отличаются большим разнообразием. Характерным признаком считают субтотальную или тотальную, относительно симметричную полиморфную очаговую диссеминацию ( рис. 18-28 ). Множественные очаговые тени имеют различную величину, форму и интенсивность, что обусловлено разной давностью их образования. В верхних и средних отделах легких очаговые тени более крупные, их значительно больше, чем в нижних. Наклонности к слиянию очагов нет. Симметричность изменений может быть нарушена по мере появления новых высыпаний. У некоторых больных в обоих легких видны полости распада в виде тонкостенных кольцевидных теней с четкими внутренними и наружными контурами - так выглядят штампованные, или очковые, каверны ( рис. 18-29 ).
В верхних отделах обоих легких легочный рисунок усилен, деформирован и имеет сетчато-ячеистый характер в связи с выраженным интерстициальным фиброзом. Хорошо видны двусторонние кортико-апикальные плевральные наслоения ( шварты ). В базальных отделах легочный рисунок обеднен, прозрачность легочной ткани повышена из-за викарной эмфиземы . В связи с фиброзом и уменьшением объема верхних долей тени корней легких симметрично подтянуты вверх ( симптом "плакучей ивы" ). Тень сердца на рентгенограмме имеет срединное положение (" капельное сердце "), а его поперечный размер в области крупных сосудов сужен.
При своевременном выявлении и эффективном лечении после острого диссеминированного туберкулеза легких остаточных изменений на рентгенограммах не обнаруживают. После подострого диссеминированного туберкулеза легких и хронического диссеминированного туберкулеза легких рентгенологическое исследование обычно позволяет выявить мелкие и средние очаговые тени высокой интенсивности в обоих легких - симптом "звездного неба" ( рис. 18-30 ).
Медленное прогрессирование хронического диссеминированного туберкулеза нередко приводит к формированию фиброзно-кавернозного процесса.
