Критерии определения лекарственной чувствительности микобактерий
Для различных препаратов установлена определенная концентрация, при которой наблюдают размножение критической доли микобактериальной популяции ( табл. 13-2 ). Эти концентрации носят название "критические". В качестве критерия устойчивости используют величину роста популяции микобактерий на питательной среде с препаратом в критической концентрации.
В отечественной фтизиатрической практике при определении лекарственной устойчивости не ограничиваются определением только критических концентраций. Это связано с тем, что расширенное определение уровня лекарственной устойчивости возбудителя позволяет клиницисту более правильно сформировать тактику химиотерапии, используя знания о потенцирующем действии комбинаций лекарственных препаратов, предвидеть перекрестную устойчивость или применить более эффективные препараты используемой группы противотуберкулезных препаратов.
Метод абсолютных концентраций наиболее прост, однако и наиболее чувствителен к допускаемым ошибкам при его выполнении. Более достоверным, особенно при определении чувствительности к препаратам 2-го ряда, и распространенным вне России является метод пропорций. В нем учтены недостатки метода абсолютных концентраций, однако в исполнении он более трудоемок.
Метод очень похож на метод абсолютных концентраций. Приготовление тестовых пробирок с лекарственными препаратами производят так же, как при методе абсолютных концентраций. Однако посевная доза суспензии микобактерий туберкулеза снижена в 10 раз, что нивелирует частоту спонтанной устойчивости некоторых штаммов микобактерий туберкулеза к таким препаратам, как этамбутол , протионамид , капреомицин . В качестве контрольных используют 2 или 3 пробирки с посевной дозой, равной в тестируемых пробирках, последовательно разведенных в 10 и 100 раз. Критерием устойчивости служит доля визуально наблюдаемого роста микобактерий туберкулеза. Для препаратов 1-го ряда критерием устойчивости служит превышение роста 1% от исходной популяции, для препаратов 2-го ряда - рост 1 или более 10% от исходной, в зависимости от выбранной критической концентрации.
В1997 г. рабочая группа ВОЗ и Международного противотуберкулёзного союза по выявлению противотуберкулезной лекарственной устойчивости внесла коррективы в эти критерии, предложив считать устойчивыми микобактерии, вырастающие на плотной яичной среде Левенштейна-Йенсена при следующих концентрациях:
- дигидрострептомицин - 4 мкг/мл;
- изониазид - 0,2 мкг/мл;
- рифампицин - 40 мкг/мл;
- этамбутол - 2 мкг/мл.
В 2001 г. критические концентрации были предложены для следующих препаратов
2-го ряда (для критической пропорции в 1%):
- капреомицин - 40 мкг/мл;
- протионамид - 40 мкг/мл;
- канамицин - 30 мкг/мл;
- виомицин - 30 мкг/мл;
- циклосерин - 40 мкг/мл;
- аминосалициловая кислота - 0,5 мкг/мл;
- офлоксацин - 2 мкг/мл.
Результаты роста оценивают через 4 нед как предварительный и через 6 нед культивирования - как окончательный.
Для определения лекарственной чувствительности к пиразинамиду , который широко используют в современной химиотерапии туберкулеза, рекомендуемая критическая концентрация составляет 200 мкг/мл. Однако до сих пор нет общепринятого метода определения лекарственной устойчивости к этому препарату на твердых питательных средах, поскольку его антибактериальная активность проявляется только в кислой среде (pH < 6), что технически трудно выдержать. К тому же многие клинические культуры микобактерий туберкулеза неохотно растут на яичных средах с кислой средой.
Чтобы оценить качество результатов определения лекарственной чувствительности микобактерий, рекомендовано каждую новую партию среды Левенштейна-Йенсена контролировать параллельным определением чувствительности стандартного музейного штамма H37Rv. Кроме того, существуют определенные микробиологические критерии, которые необходимо выдерживать, чтобы методики давали хорошо воспроизводимый и правильно интерпретируемый результат. К таким можно отнести жизнеспособность культуры микобактерий туберкулеза, правила получения гомогенной взвеси и суспензии, правила отбора культур микобактерий туберкулеза, репрезентативность отобранной бактериальной массы. Достоверность определения лекарственной устойчивости снижается при чрезвычайно скудном бактериовыделении.
В последнее время перспективным признан метод определения лекарственной чувствительности с помощью автоматизированных систем. Наиболее совершенным в этой области являются разработки на основе ВАСТЕС MGIT-960 . В этом случае лекарственную чувствительность микобактерий туберкулеза определяют на основе модифицированного метода пропорций. В процессе определения происходит сравнение скорости роста микобактерий туберкулеза в контрольной пробирке и в пробирках с лекарственными препаратами. Для определения чувствительности к стрептомицину , изониазиду , рифампицину и этамбутолу используют обогащающие добавки и антибиотики, входящие в набор SIRE kit. Для определения чувствительности к пиразинамиду используют набор PZA kit. В ходе выполнения теста суспензией микобактерий туберкулеза инокулируются тестовые пробирки с лекарственными препаратами, а также контрольные пробирки с разведением суспензии в 100 раз для всех препаратов, за исключением пиразинамида, где разведение суспензии составляет 10 раз. Критерием устойчивости служит индикатор роста микобактерий величиной в 100 GU при достижении роста в контрольной пробирке 400 GU. Учет и интерпретация результатов ведутся автоматически и задаются вводимой или выбранной программой.
В качестве критических концентраций используют финальные концентрации в тестовой пробирке с жидкой питательной средой. В настоящее время разработаны критические концентрации как к препаратам 1- го ряда, так и к некоторым препаратам 2-го ряда ( табл. 13-3 ). Необходимо отметить, что определение чувствительности микобактерий туберкулеза к циклосерину и аминосалициловой кислоте выполняют только на яичных питательных средах.
Детально разработанный протокол работы по описанной системе позволяет проводить исследование лекарственной чувствительности как на выделенной культуре (с плотной питательной средой), так и с использованием первичного роста микобактерии в MGIT-пробирке. Последний вариант существенно сокращает время проведения культуральных исследований, позволяя получить полные результаты о культуре микобактерий туберкулеза (включая сведения о лекарственной чувствительности) уже через 3 нед с момента сбора материала, в то время как традиционным методом это удается получить лишь к 3-му месяцу. Вовремя полученные результаты, когда больной находится в интенсивной фазе лечения, могут компенсировать относительную дороговизну исследований.
Смотрите также:
