Туберкулез и ВИЧ-инфекция: клинические проявления
В стадии инкубации ВИЧ-инфекции (см. " Классификация ВИЧ-инфекции "), до наступления сероконверсии, происходит активное размножение вируса, которое нередко приводит к иммунодефициту . В условиях снижения иммунного ответа организма у инфицированных микобактериями в этот период может развиваться туберкулез , который нередко расценивают как проявление поздних стадий ВИЧ-инфекции (стадии IVБ, IVВ и V), в связи с чем ошибочно определяют прогноз и назначают не соответствующие этим стадиям лечение и диспансерное наблюдение.
Начало стадии первичных проявлений, протекающей в форме острой инфекции, отмечают чаще в первые 3 мес после заражения. Она может опережать сероконверсию (появление антител к ВИЧ в крови), поэтому у больных туберкулезом, относящихся к группе высокого риска заболевания ВИЧ-инфекцией, целесообразно повторное обследование через 2-3 мес. Клинические проявления туберкулеза в этой стадии ВИЧ-инфекции не отличаются от таковых у не инфицированных ВИЧ пациентов.
Длительное наблюдение за больными, перенесшими туберкулез в стадии первичных проявлений, показывает, что после транзиторного снижения иммунного статуса происходит его восстановление и обычное лечение туберкулеза производит хороший эффект. После завершения основного курса лечения нередко еще многие годы общее состояние больных остается удовлетворительным: отсутствуют рецидивы туберкулеза, иммунный статус не претерпевает значительных изменений, не возникает других вторичных заболеваний. ВИЧ-инфекция в этот период может привносить дополнительные клинические проявления, которые нужно дифференцировать от туберкулеза: увеличение лимфатических узлов , печени , селезенки ; диарея , менингеальные симптомы .
Основным клиническим проявлением ВИЧ-инфекции в латентной стадии является персистирующая генерализованная лимфоаденопатия . Ее необходимо дифференцировать от туберкулеза периферических лимфатических узлов . При персистирующей генерализованной лимфоаденопатии лимфатические узлы обычно эластичные, безболезненные , они не спаяны с окружающей тканью, кожа над ними не изменена . Длительность латентной стадии варьирует от 2-3 до 20 лет и более, но в среднем она продолжается 6-7 лет.
В условиях непрерывной репликации вируса в организме человека, зараженного ВИЧ, компенсаторные возможности иммунной системы в конце латентной стадии снижаются и развивается выраженный иммунодефицит . Вновь повышается вероятность развития туберкулеза, при этом чем более выраженным становится иммунодефицит, тем больше изменяются тканевые реакции на возбудитель туберкулеза: утрачиваются продуктивные реакции, все более преобладают альтернативные реакции с диссеминацией возбудителя.
В стадии IVА (см. " Классификация ВИЧ-инфекции "), появляются первые проявления характерных для ВИЧ-инфекции вторичных заболеваний. Поскольку в этот период иммунодефицит не выражен, клннико-рентгенологическая и морфологическая картина, как правило, не отличается от картины, характерной для туберкулеза.
У больных в стадии IVБ, которая обычно развивается через 6-10 лет после заражения ВИЧ, рентгенологическая картина вси чаще приобретает атипичные черты.
В стадии IV4В появляются ещи более выраженные отклонения от типичных для туберкулиза проявлений, характерна генерализация процесса, нередко при полном отсутствии изменений на рентгенограммах лигких. На фоне значительного иммунодефицита развиваются и другие вторичные заболевания, что ещи больше затрудняет диагностику туберкулёза.
В целом в поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IVБ, IVВ и V) в структуре форм туберкулеза преобладают (более 60%) диссеминированные процессы и туберкулез ВГЛУ : более чем у 1/3 больных обнаруживают генерализацию туберкулезного процесса.
Нередко определяют рентгенологическую триаду: двустороннюю очаговую или фокусную диссеминацию, увеличение трех и более групп ВГЛУ, экссудативный плеврит , при этом возможна быстрая динамика изменений рентгенологической картины как в положительную, так и в отрицательную сторону. Полости распада в поздних стадиях ВИЧ-инфекции выявляют только в 20-30% случаев, что связано с изменением тканевых реакций на фоне тяжелого иммунодефицита.
Яркая клиническая картина может опережать появление диссеминации на 4-14 нед., у ряда больных на рентгенограмме вообще не удается выявить изменений. Среди клинических проявлений преобладают явления выраженной интоксикации: резкая потливость , подъемы температуры до 39*С . В ряде случаев больных беспокоит мучительный кашель с очень скудной мокротой ; он может и отсутствовать. У трети больных выявляют кахексию .
Смотрите также:
