Туберкулема легких: патогенез и патологическая анатомия
Развитие туберкулемы происходит на фоне гиперергической реакции клеточных элементов легочной ткани на микобактерии туберкулеза и повышенной активности фибропластических процессов в зоне туберкулезного воспаления. Формировании туберкулемы может способствовать не вполне адекватное лечение заболевания, которое приводит к более длительному сохранению популяции возбудителя в зоне поражения.
При неполноценном обратном развитии туберкулезного воспаления рассасывание и уменьшение размера инфильтрата сочетаются с увеличением объема казеозно-некротических масс в его центральных отделах. Такую динамику наблюдают при наличии в инфильтрате высоко вирулентных штаммов микобактерий, а также при повышенной напряженности общего и локального клеточного иммунитета . Вокруг центрально расположенной зоны казеозного некроза появляется слой грануляций, а вдоль его наружных границ образуются коллагеновые волокна и начинает формироваться тонкий фиброзный слой ( рис. 18-57 , а).
Небольшой инфильтрат с выраженными казеозно-некротическими изменениями центре может сформироваться и при слиянии нескольких казеозных очагов. Такой инфильтрат также довольно быстро подвергается инкапсуляции и трансформируется туберкулему ( рис. 18-57 , б).
Капсула туберкулемы состоит из двух слоев. Внутренний слой, образованный туберкулезными грануляциями, окружает казеозное ядро туберкулемы. Наружный слой, представленный концентрически расположенными фиброзными волокнапи, отграничивает туберкулему от прилежащей мало измененной ткани легкого. Массивное казеозное ядро и тонкая (1-1,5 мм), хорошо сформированная фиброзная капсула - характерные морфологические признаки наиболее распространенного типа туберкулемы - казеомы (по М.М. Авербаху и Л.K. Богушу). Для инфильтративно-пневмонического типа туберкулем характерны чередование участков казеозного некроза с эпителиоидно-клеточными бугорками и слабое развитие капсулы.
Туберкулемы, которые образуются из инфильтратов и очагов, принято называть истинными. С патоморфологических позиций выделяют несколько видов истинных туберкулем: солитарную (гомогенную и слоистую) туберкулему и конгломератную (гомогенную и слоистую) туберкулему .
Солитарная гомогенная туберкулема представлена округлым казеозно- некротическим фокусом, окруженным двухслойной капсулой. Конгломератная гомогенная туберкулема состоит из нескольких мелких казеозных фокусов, объединенных единой двухслойной капсулой. В слоистых туберкулемах казеозное ядро окружено концентрическими слоями фиброзированных коллагеновых волокон, которые чередуются со сдоями казеозного некроза. Это указывает на волнообразное течение процесса.
Во многих прогрессирующих туберкулемах можно обнаружить участки деструкции, образовавшиеся вследствие расплавления казеозных масс и резорбции их фагоцитами. Такие процессы происходят лишь в периферических отделах, в центральных отделах туберкулем отсутствуют кровеносные сосуды, и протеолитические ферменты и фагоциты в эти отделы не проникают. В результате распад в туберкулеме имеет краевое расположение. При расплавлении капсулы туберкулемы возникают условия для сообщения полости распада с бронхом. В этом случае казеозные массы отторгаются в просвет бронха и размеры полости распада увеличиваются.
Различные неблагоприятные воздействия, подавляющие клеточный иммунитет и изменяющие гормональный фон в организме, могут привести к выраженному прогрессированию туберкулемы с развитием казеозной пневмонии или кавернозного туберкулеза с последующей трансформацией в фиброзно-кавернозный туберкулез легких .
Для стационарного течения данной формы туберкулеза характерно отсутствие перифокальной инфильтрации и признаков распада в туберкулеме. В окружающей туберкулему ткани видны изменения, обусловленные пневмофиброзом , а также плотные, без явных признаков активности очаги.
При последовательном регрессирующем течении туберкулемы казеозные массы со временем уплотняются и фрагментируются, размеры туберкулемы медленно уменьшаются, она постепенно пропитывается солями кальция. На ее месте может образоваться плотный фиброзный очаг или зона ограниченного пневмофиброза . Иногда при регрессирующем течении туберкулемы может произойти почти полное отторжение казеозных масс, после чего остается небольшая тонкостенная полость, стенки которой являются бывшей капсулой туберкулемы. В дальнейшем такая полость чаще всего рубцуется. При инволюции туберкулемы в окружающей легочной ткани обычно выявляют немногочисленные фиброзные очаги, тяжи, образованные облитерированными мелкими сосудами и бронхами.
Своеобразным вариантом туберкулемы считают заполненную каверну, которую называют ложной туберкулемой, или псевдотуберкулемой . Блокированная каверна постепенно заполняется некротическими массами, лимфой и клеточными элементами и трансформируется в округлое, отграниченное от окружающей ткани объемное образование. Фиброзный слой, окружающий такую ложную туберкулему, обычно довольно широкий, а в казеозных массах отсутствуют альвеолярные перегородки и другие структурные элементы легочной ткани.
Клиническое течение туберкулемы бывает прогрессирующим, стационарным и регрессирующим.
Смотрите также:
