Гепатит A: эпидемиология
Вирус гепатита A (HAV) обладает высокой инфекционностью, распространен повсеместно, но особенно велик риск заражения в странах жаркого климата с дефицитом воды, плохой системой канализации и водоснабжения, неудовлетворительным состоянием окружающей среды и низким уровнем гигиены населения. В таких регионах болеют преимущественно дети, а в развитых странах и взрослые. В странах Центральной и Северной Европы лишь 20-40% взрослого населения имеют антитела к HAV, в Восточной и Южной Европе - 80-90%, в Южной и Центральной Америке - 80%; в Юго- Восточной Азии практически все лица старше 5-10 лет были инфицированы, в Океании - 60-90%. Ежегодно в мире регистрируется до 1,5 млн больных, истинное число которых в 3-10 раз выше. В бывшем СССР гепатит A составлял 86-88% всех острых гепатитов, в РФ в 2002-2005 гг. - 61,3-66,9%.
Механизм передачи вируса почти всегда фекально-оральный. Распространению инфекции способствуют скученность и антисанитария. Как крупные вспышки гепатита A, так и отдельные случаи возникают при употреблении зараженной воды и пищи. Характерно распространение вируса в семьях, детских садах, отделениях реанимации для новорожденных, среди гомосексуалистов и инъекционных наркоманов. Парентеральное заражение встречается редко, но описан ряд вспышек гепатита A, вызванных переливанием препаратов факторов свертывания.
Отмечаются отчетливые циклические колебания заболеваемости гепатитом A. Чаще всего интервалы между циклическими подъемами показателей заболеваемости составляют 5-6 лет. В РФ такие подъемы регистрировали в 1990г., 1995г. и 2001 г. С 2002 г. имеет место выраженное снижение уровня заболеваемости гепатитом A, что не может быть связано только с периодичностью подъемов и спадов заболеваемости гепатитом A или значительными изменениями в санитарно-коммунальном благоустройстве страны. Во многом такое снижение показателей обусловлено значительным сокращением рождаемости, уменьшением числа детей, посещающих ДДУ, а также лиц, выезжающих в летние месяцы в южные районы РФ (в т.ч. в составе студенческих стройотрядов, для отдыха в летних детских лагерях). Сохраняется присущая гепатиту A выраженная осенне- зимняя сезонность (наибольшее число заболевших гепатитом A регистрируют в октябре-декабре, наименьшее - в мае-июне).
В районах с умеренным климатом постепенное увеличение неиммунной прослойки приводит к вспышкам гепатита A каждые 5-20 лет, однако благодаря улучшению санитарных условий в развитых странах заболеваемость снизилась и утратила цикличность.
Отчетливо изменилась в последние годы возрастная структура больных гепатитом A. Отмечено смещение заболеваемости на более старший возраст. Дети до 14 лет составляли в начале 1980-х годов до 70% заболевших, в 2005 г. - только 21,2% (а в Москве - лишь 16,9%). Наиболее активно в последние годы в эпидемический процесс были вовлечены лица 15-19 и 20-29 лет, во многих регионах (в т.ч. и Москве) составляющие 40-45% больных гепатитом A. Вместе с тем в гиперэндемичных по гепатиту A регионах РФ дети по-прежнему составляют их большинство: в Республике Тыва, на долю детей приходилось 84,1 и 84,2% заболевших. Во многом смещение заболеваемости гепатитом A на более старшие возрастные группы ("повзросление" этой инфекции) связано с существенными изменениями в иммунологической структуре к вирусу гепатита A. Источниками HAV служат больные острой формой (отсутствие хронических форм этой инфекции общепризнано), причем, главным образом, с безжелтушными вариантами болезни. Больные выделяют HAV с фекалиями в последние дни инкубации в продромальный период и, редко, в первые дни после появления желтухи.
Поскольку гепатит A - инфекция с преимущественно фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, главный в настоящее время в РФ путь передачи HAV - водный. Наиболее высокие показатели заболеваемости гепатитом A регистрируют на территориях с хроническими недостатками в обеспечении населения доброкачественной питьевой водой. В РФ описаны в последние годы водные вспышки гепатита A в Пензе, Московской, Саратовской, Свердловской областях. В 2005 г. крупная водная вспышка имела место в Нижнем Новгороде (где заболело почти 3000 человек).
За рубежом также регистрировали большие водные вспышки гепатита A, где число заболевших превышало 300 тыс. человек. Другие пути передачи HAV - пищевой и контактно-бытовой. Одна из пищевых вспышек была зарегистрирована в Санкт-Петербурге в 2005 г. (заболело более 100 сотрудников 24 магазинов торговой сети "Пятерочка"). Описан ряд эпидемических вспышек гепатита A при использовании замороженных ягод , поскольку вирус может сохранять инфекционность при -20*С в течение года, в высушенном состоянии - до недели, в воде - до 10 мес. Концентрация инфекционных вирионов в фекалиях достигает 10 в 8-ой степени на мл. Описаны вспышки, возникшие после поедания устриц и морских моллюсков .
Внутрисемейная передача HAV может иметь место не только в развивающихся, но и в развитых странах. Появились данные об увеличении случаев гепатита A у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно. Имеется несколько предположений, объясняющих эти данные. Одно из них заключается в том, что наркотики нередко переправляют в целлофановых мешочках, помещенных в прямую кишку, где наркотик может контаминироваться HAV. Другая версия, которая нуждается еще в подтверждении, заключается в заражении через кровь. После заражения репликация HAV происходит в тонком кишечнике, после чего через портальную вену вирус проникает в печень.
Одной из особенностей последних лет явились изменения в иммуноструктуре населения к HAV. Антитела к HAV обнаруживали в 1980-х годах в Москве у 10% детей в возрасте 4-6 лет, 50,7% - 15-20 лет и 83,7% - более старшего возраста (94% - старше 30 лет). В последние годы в 2-2,5 раза сократилось число лиц с наличием в крови этих антител (в Санкт-Петербурге в возрастных группах 20-29 и 30-39 лет с 62-64% в 1986-1999 гг. до 26% в 2004 г.). Это явилось следствием уменьшения активности эпидемического процесса, сокращения скрытой циркуляции HAV среди детей, которая обеспечивала у них формирование значительной иммунной прослойки. Вместе с тем в гиперэндемичных регионах (Якутия, бывшие Советские Республики Средней Азии) у 68-72% детей антитела к HAV по-прежнему выявляют уже к 3-му году жизни и у 84-96% взрослых.
В Сибири циркулирует европейский (78,3%) и дальневосточный (21,7%) генотипы HAV.
Выздоровление сопровождается полной элиминацией вируса; по-видимому, постоянная циркуляция вируса среди населения осуществляется в основном за счет спорадических бессимптомных случаев гепатита A.
Распространенность антител к вирусу гепатита A, свидетельствующих о перенесенной инфекции, увеличивается с возрастом и при ухудшении социально-экономического положения. В 70-х гг. в США антитела к вирусу обнаруживали у 40% горожан, большинство из которых отрицали гепатит в анамнезе. В последующие десятилетия антитела стали выявлять реже. Большинство жителей развивающихся стран переносят гепатит A в детстве, в основном в бессимптомной форме, и приобретают пожизненный иммунитет. По мере снижения заболеваемости детей растет число неиммунных взрослых. У взрослых гепатит A протекает тяжелее, поэтому, как ни парадоксально, по мере снижения общей заболеваемости возрастает частота тяжелых случаев гепатита. В районах с низкой заболеваемостью большинство случаев привозные.
Смотрите также:
