Табл. 270.2(Harrison). Дифференциальная диагностика ОПН


Таблица 270.2. Дифференциальная диагностика ОПН

Причина ОПН Клинические данные Анализ мочи Подтверждение диагноза: методы и результаты
Преренальная ОПН
 
Признаки снижения ОЦК (жажда, ортостатическая или постоянная артериальная гипотония и тахикардия, спадение шейных вен, сухие слизистые и подмышечные впадины, потребление жидкости превышает диурез), прием НПВС или ингибиторов АПФ Гиалиновые цилиндры.
ЭФNa< 1%. [Na]M < 10 ммоль/л.
Удельный вес > 1,018
Для оценки гемодинамики могут понадобиться инвазивные методы; после восстановления почечного кровотока СКФ быстро нормализуется
Ренальная ОПН
А. Окклюзия крупных почечных сосудов
1. Тромбоз почечной артерии

 
В анамнезе — мерцательная аритмия
или недавний инфаркт миокарда,
боль в пояснице и животе
Небольшая протеинурия.
Редко — гематурия
Повышенная активность ЛДГ и нормальная — аминотрансфераз; селективная почечная артериография
2. Атероэмболия Как правило, возраст > 50 лет, недавние вмешательства на аорте, холестериновые эмболы в артериолах сетчатки, подкожные узлы, пальпируемая пурпура, мраморный рисунок кожи, артериальная гипертония
Часто в норме, эозинофилурия, редко — цилиндры
 
Эозинофилия, гипокомплементемия, биопсия кожи, биопсия почки
3. Тромбоз почечной вены
 
Нефротический синдром, ТЭЛА, боль
в пояснице
Протеинурия, гематурия Кавография, селективная почечная флебография
Б. Патология клубочков и других отделов микроциркуляторного русла почек
1. Гломерулонефрит, васкулит
 
Анамнез: недавняя инфекция. Синусит, кровохарканье, сыпь или язвы на коже, артралгия, новый шум в сердце, гепатит В или С в анамнезе Эритроцитарные или
зернистые цилиндры, гематурия, лейкоцитурия, 
небольшая протеинурия
Низкий уровень СЗ, антитела (к цитоплазме нейтрофилов, базальной мембране клубочков, ДНК, стрептолизину О, антинуклеарные), криоглобулины, посев крови, биопсия почки
2. Гемолитикоуремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура Анамнез: недавняя инфекция ЖКТ, применение циклоспорина, пероральных контрацептивов. Может быть нормальным, гематурия, небольшая протеинурия,редко — эритроцитарные и зернистые цилиндры Анемия, тромбоцитопения, шизоциты, повышение активности ЛДГ, биопсия почки
3. Злокачественная артериальная гипертония  Лихорадка, бледность, экхимозы, неврологические нарушения
Высокое АД, головная боль, сердечная недостаточность, ретинопатия, неврологические нарушения, отек диска зрительного нерва
Гематурия, эритроцитарные цилиндры, протеинурия ЭхоКГ и ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, нормализация СКФ при снижении АД
В. Ишемическая и токсическая ОПН
1. Ишемия Недавнее кровотечение, артериальная
гипотония (например, остановка кровообращения), операция
Грязно-коричневые зернистые цилиндры, эпителиальные цилиндры.
ЭФNa>1%. [Na]M > 20 ммоль/л.
Удельный вес < 1,015
Достаточно клинических и лабораторных данных
2. Экзогенные токсичные вещества Недавнее исследование с рентгено-контрастным веществом, нефроток-сичные антимикробные и противоопухолевые средства, часто на фоне гиповолемии, сепсиса и ХПН Грязно-коричневые зернистые цилиндры или цилиндры из канальце-вого эпителия.
ЭФNa> 1%. [Na]M > 20 ммоль/л.
Удельный вес < 1,015
Достаточно клинических и лабораторных данных
3. Эндогенные токсичные вещества Недавний эпилептический припадок, кома, злоупотребление алкоголем, травма Надосадочная жидкость дает положительную реакцию на гемоглобин Гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия, гиперурикемия, повышенный уровень миоглобина, повышенная активность ММ-фракции КФК
Недавнее переливание крови
 
Надосадочная жидкость розовая, дает положительную реакцию на гемоглобин Гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия, гиперурикемия, плазма розовая, дает положительную реакцию на гемоглобин
Недавняя противоопухолевая терапия, миеломная болезнь (боль в костях), отравление этиленгликолем Кристаллы уратов, легкие цепи иммуноглобулинов (протеинурия, не выявляемая тест-полосками), кристаллы оксалатов Гиперурикемия, гиперкалиемия, гиперфосфатемия (синдром распада опухоли), М-градиент в крови и моче (миеломная болезнь).
Токсикологическое исследование, ацидоз с увеличенным осмотическим интервалом (отравление этиленгликолем)
Г. Острые тубулоинтерстициальные нефропатии
1. Аллергический интерстициальный нефрит Недавний прием препаратов; лихорадка, сыпь, артралгия Лейкоцитарные цилиндры, лейкоцитурия (часто эозинофилурия), гематурия, редко — эритроцитарные цилиндры, протеинурия (иногда нефротический синдром) Эозинофилия, биопсия пораженных участков кожи (лейкокластический васкулит), биопсия почки
2. Острый двусторонний пиелонефрит Боль и болезненность при пальпации и перкуссии в пояснице, интоксикация, лихорадка Лейкоцитурия, протеинурия, гематурия, бактериурия Посев мочи и крови
Постренальная ОПН Боль в животе или пояснице, пальпируемый мочевой пузырь
 
Часто в норме; гематурия при мочекаменной болезни, кровотечении, раке и аденоме предстательной железы Обзорная рентгенограмма живота, УЗИ почек, ретро- или антеградная пиелография, КТ

ЭФNa — экскретируемая фракция натрия; [Na]M — концентрация натрия в моче.

Brady H. R. et al., in The Kidney, 5th ed., Brenner В. М. (ed.). Philadelphia, Saunders, 1996.

Смотрите также:

  • ОПН: диагностика, анамнез и физикальное исследование