Миастения: общие сведения
Миастения - гр. my(s), мышца + астения - хроническое заболевание, характеризующееся слабостью и утомляемостью скелетных мышц . В основе миастении лежит уменьшение числа доступных холинорецепторов в нервно-мышечных синапсах под действием аутоантител. В настоящее время миастения прекрасно лечится, хотя методы лечения неспецифичны. Причина мышечной слабости при физической нагрузке - образование антител к N-холинорецепторам и снижение плотности этих рецепторов на постсинаптической мембране. Миастения развивается у 30% больных с тимомой , в свою очередь, в 10% случаев при миастении обнаруживается тимома. Миастения может сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями .
Причина миастении - нарушение нервно-мышечной передачи из-за выработки, как уже говорилось, антител к холинорецепторам. Диагноз ставится при выявлении антител в сыворотке, положительной пробе с эдрофонием и характерном ответе на повторную стимуляцию нерва при ЭМГ. Для лечения используют пиридостигмина бромид , глюкокортикоиды , плазмаферез, резекцию тимомы и, реже, тимуса. Лечить миастению бывает трудно, особенно в послеоперационном периоде после удаления опухоли. Заниматься лечением должен опытный специалист.
Патофизиология. В нервно-мышечном синапсе ( рис. 382.1 ) ацетилхолин синтезируется в окончаниях двигательных нервов и накапливается в пузырьках. Когда в окончание приходит потенциал действия, ацетилхолин из 150-200 пузырьков высвобождается в синаптическую щель и связывается с холинорецепторами (холинорецепторы нервно-мышечных синапсов принадлежат к N-холинорецепторам ), плотность которых особенно высока на гребнях складок постсинаптической мембраны. Каналы, сопряженные с холинорецепторами, открываются, в клетку входят катионы (в основном Na+), и происходит деполяризация постсинаптической мембраны, называемая потенциалом концевой пластинки . Поскольку этот потенциал в норме всегда сверхпороговый, он вызывает потенциал действия, распространяющийся по мышечному волокну и вызывающий сокращение. Потенциал концевой пластинки короткий, так как ацетилхолин , во-первых, быстро отсоединяется от рецепторов, во-вторых - гидролизуется АХЭ .
Основная причина всех нарушений при миастении - уменьшение количества доступных холинорецепторов . Кроме того, уплощены и сглажены складки постсинаптической мембраны. Все это приводит к снижению эффективности нервно-мышечной передачи. Поэтому, хотя ацетилхолин синтезируется и высвобождается в достаточном количестве, потенциал концевой пластинки может не достигать порога, и тогда не возникает потенциал действия. Если страдает много синапсов, уменьшается сила мышечного сокращения.
В норме при ритмической электростимуляции двигательного нерва в ответ на каждый потенциал действия высвобождается все меньше ацетилхолина (синоптическое утомление). У больного миастенией естественное синаптическое утомление в сочетании с вышеописанными нарушениями приводит к тому, что в ответ на каждый очередной потенциал действия активируется все меньше мышечных волокон. Этим объясняется и снижение ответа на ритмическую электростимуляцию двигательного нерва (миастеническая реакция).
Поражение синапсов при миастении обусловлено аутоиммунной реакцией, вызванной антителами к холинорецепторам. Эти антитела уменьшают количество доступных холинорецепторов в синапсах тремя путями:
- ускорением инактивации рецепторов посредством перекрестного сшивания антигена с рецептором и быстрого эндоцитоза рецепторов;
- блокадой активного участка холинорецептора, связывающего ацетилхолин;
- повреждением антителами и комплементом постсинаптической мембраны.
Механизмы возникновения и поддержания аутоиммунной реакций при миастении не вполне ясны. Видимо, определенную роль играет тимус . Его изменения обнаруживаются у 75% больных миастенией: у 65% имеется его гиперплазия с наличием активных центров роста, а у 10% выявляются опухоли тимуса - тимомы . Миоидные клетки тимуса, несущие на поверхности холинорецепторы, могут быть источником аутоантигенов и запускать аутоиммунный процесс.
Клиническая картина. Миастения - относительно частое заболевание (распространенность не менее 1:7500). Она может начаться в любом возрасте, но чаще в 20-40 лет у женщин и в 50-70 - у мужчин. Женщины болеют примерно в 1,5 раза чаще. Главные симптомы - слабость и утомляемость мышц . Слабость нарастает по мере продолжения движений (это и есть утомляемость ) и может пройти после отдыха или сна. Течение бывает разным. Возможны периоды обострений и ремиссий, особенно в первые годы болезни, но ремиссии редко бывают полными и стойкими. Инфекционные и системные заболевания нередко усиливают слабость и могут вызвать миастенический криз.
Отдельные группы мышц страдают в разной степени. Рано поражаются мышцы со стволовой иннервацией, особенно глазодвигательные и мышцы век, и первыми симптомами часто бывают птоз и диплопия . Из-за слабости мимических мышц при попытке улыбнуться возникает характерный оскал - верхняя губа приподнята, нижняя губа и углы рта неподвижны . Слабость жевательных мышц особенно заметна при длительном интенсивном жевании, например мяса. Из-за слабости мышц неба появляется гнусавость , а из-за слабости мышц языка - дизартрия ("каша во рту"). Вовлечение мышц неба, языка и глотки может вызвать дисфагию с попаданием в полость носа или аспирацией желудочного содержимого.
Примерно у 85% больных развивается генерализованная миастения со слабостью мышц конечностей - чаще проксимальных групп, иногда асимметричной. Сухожильные рефлексы при этом не изменяются. Резко развившаяся слабость дыхательных мышц, обычно требующая ИВЛ, называется миастеническим кризом .
Смотрите также:
