Бронхиальная астма: противовоспалительные (базисные) препараты
I. Ингаляционные ГК (ИГКС) и комбинированные средства, их содержащие. В настоящее время ИГКС - самые эффективные препараты для контроля бронхиальной астмы (БА), поэтому их рекомендуют для лечения персистирующей БА любой степени тяжести. У детей используют беклометазон , флутиказон , будесонид . Эквипотентные дозы, представленные в табл. 39.4 , выработаны эмпирически, поэтому при выборе и смене ИГКС необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента (ответ на лечение).
ИГКС входят в состав комбинированных препаратов для лечения астмы [ салметерол + флутиказон ( серетид ) и формотерол + будесонид ( симбикорт )]. В большом количестве клинических исследований показано, что комбинация длительно действующих бета2-адреномиметиков и ИГКС в низкой дозе более эффективна, чем увеличение дозы последнего. Комбинированное лечение способствует лучшему контролю БА, чем длительно действующий бета2-адреномиметик и ИГКС в отдельных ингаляторах. Отмечают значительное улучшение показателей эффективности лечения: ПСВ , ОФВ1 , частоты обострений, качества жизни. В том случае если применение низких доз ИГКС у детей не позволяет достичь контроля над БА, рекомендован переход на использование комбинированных препаратов, что может быть хорошей альтернативой повышению дозы ИГКС.
Влияние ИГКС на рост. Неконтролируемая или тяжелая БА замедляет рост детей и уменьшает итоговый рост во взрослом возрасте. Ни в одном из продолжительных контролируемых исследований не показано никакого статистически или клинически значимого влияния на рост лечения ИКГС в дозе 100-200 мкг/сут. Дети с БА, получающие ИГКС, достигают нормального роста, хотя иногда позднее, чем другие дети.
Влияние на костную ткань. Ни в одном исследовании не было показано статистически значимого увеличения риска переломов костей у детей, получающих ИГКС.
Влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Лечение ИГКС в дозе менее 200 мкг/сут (в пересчете на будесонид ) не сопровождается сколько-нибудь значимым угнетением гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой системы. Для более высоких доз также обычно нехарактерны клинически значимые изменения.
Кандидоз полости рта. Клинически выраженную молочницу отмечают редко, вероятно, она связана с сопутствующим лечением антибиотиками, применением высоких доз ИГКС и большой частотой ингаляций. Использование спейсеров и полоскание рта уменьшает частоту кандидоза.
II. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов . Антилейкотриеновые препараты обеспечивают частичную защиту от бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой , в течение нескольких часов после приема. Добавление антилейкотриеновых препаратов к лечению в случае недостаточной эффективности низких доз ИГКС обеспечивает умеренное клиническое улучшение, в том числе статистически значимое уменьшение частоты обострений. При применении антагонистов лейкотриеновых рецепторов в качестве монотерапии у больных с легкой и среднетяжелой БА отмечают умеренное улучшение функции легких (у детей до 6 лет и старше) и контроля БА (у детей 2 лет и старше).
III. Кромоны . Кромоны обладают слабым противовоспалительным действием и по эффективности уступают даже низким дозам ИГКС. Кромоны противопоказаны при обострении БА, когда необходима интенсивная терапия бронхорасширяющими препаратами быстрого действия. Препараты данной группы не используют для стартовой терапии среднетяжелой и тяжелой астмы. Кромоны не следует сочетать с бета2-адреномиметиками длительного действия, так как применение данных препаратов без ИГКС повышает риск смерти от астмы.
IV. Анти-IgE-препараты . Антитела к IgE - принципиально новый класс препаратов, используемых в настоящее время для улучшения контроля над тяжелой персистирующей атопической БА. Омализумаб , наиболее изученный, первый и единственный рекомендованный к применению препарат в этой группе, разрешен для лечения неконтролируемой БА у взрослых и детей старше 6 лет в различных странах мира, в том числе и в России. Высокая стоимость лечения омализумабом, а также необходимость ежемесячных визитов к врачу для инъекционного введения препарата оправданы у больных, нуждающихся в повторных госпитализациях, экстренной медицинской помощи, применяющих высокие дозы ингаляционных и/или системных ГК .
V. Метилксантины длительного действия . Применение теофиллинов для лечения БА у детей проблематично из-за возможности тяжелых быстро возникающих ( сердечная аритмия , смерть) и отсроченных ( нарушение поведения , проблемы в обучении и др.) побочных эффектов. Возможно их применение только под строгим фармакодинамическим контролем (в большинстве клинических рекомендаций, существующих для лечения БА, в разных штатах США теофиллины вообще не разрешены к применению у детей).
VI. Бета2-адреномиметики (классификация):
а) короткодействующие, быстродействующие ( сальбутамол );
б) длительнодействующие быстродействующие ( формотерол );
в) длительнодействующие с более медленным началом действия ( салметерол ).
Сальбутамол - "золотой стандарт" купирования симптомов астмы в режиме "по потребности"!
VIa. Ингаляционные бета2-адреномиметики длительного действия. Препараты этой группы эффективны для поддержания контроля БА. На постоянной основе их применяют только в комбинации с ИГКС и назначают тогда, когда стандартные начальные дозы используемого ИГКС не позволяют достичь контроля над заболеванием. Эффект этих препаратов сохраняется на протяжении 12 ч. Формотерол в виде ингаляций оказывает свое терапевтическое действие (расслабление гладкой мускулатуры бронхов) через 3 мин, значимый эффект салметерола отмечают через 10-20 мин после ингаляции однократной дозы. Согласно рекомендациям GINA (2006), длительно действующие бета2-адреномиметики применяют только у больных, уже получающих регулярное поддерживающее лечение ИГКС. Препараты данной группы назначают только совместно с базисным лечением ИГКС, так как монотерапия бета2-адреномиметиками длительного действия без ИГКС увеличивает вероятность смерти больных!
VIb. Пероральные бета2-адреномиметики длительного действия. Препараты этой группы включают лекарственные формы сальбутамола длительного действия. Эти ЛС можно использовать в дополнение к ИГКС , если последние в стандартных дозах не обеспечивают достаточного контроля ночных симптомов. В нашей стране в детской клинической практике данные ЛС используют редко.
VII. Антихолинергические препараты . Ингаляционные антихолинергические средства не рекомендованы для длительного применения (базисного лечения) у детей с БА.
VIII. Системные ГК . Учитывая риск побочных эффектов при длительном применении, пероральные ГК используют у детей с астмой только в случае развития тяжелых обострений, как на фоне вирусной инфекции, так и в ее отсутствие.
IX. Аллергенспецифическая иммунотерапия . Аллергенспецифическая иммунотерапия уменьшает выраженность симптомов и потребность в лекарственных препаратах, снижает аллергенспецифическую и неспецифическую бронхиальную гиперреактивность. Проводится врачом- аллергологом.
Смотрите также:
