Достижение контроля бронхиальной астмы
Ведение больных, направленное на достижение контроля бронхиальной астмы.
Цель лечения бронхиальной астмы (БА) - достижение и поддержание контроля над клиническими проявлениями заболевания. С помощью медикаментозного лечения, разработанного врачом в сотрудничестве с пациентом и членами его семьи, эта цель может быть достигнута у большинства пациентов. В зависимости от текущего уровня контроля каждому пациенту назначают лечение, соответствующее одной из пяти "ступеней терапии"; в процессе его постоянно оценивают и корректируют на основе изменений уровня контроля астмы.
I. Оценка уровня контроля бронхиальной астмы. Оценка состояния каждого пациента включает определение объема текущего лечения, степени выполнения рекомендаций врача и уровня контроля БА.
В соответствии с GINA (2006) различают три уровня - контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую БА ( табл. 39.2 ). Уровень контроля определяет характер лечебных мероприятий у конкретного пациента ( рис. 39.1 ).
В настоящее время разработано несколько инструментов для интегральной оценки. Один из них - Тест по контролю над БА у детей (Childhood Asthma Control Test) - валидизированный вопросник, позволяющий врачу и пациенту (родителю) быстро оценить выраженность проявлений БА и потребность в увеличении объема лечения.
II. Лечение, направленное на поддержание контроля. Выбор медикаментозного лечения зависит от текущего уровня контроля над астмой и текущей терапии. Так, если лечение не обеспечивает контроля над БА, необходимо увеличивать объем терапии (переходить на более высокую ступень) до достижения полного контроля. В случае сохранения его в течение 3 мес и более возможно уменьшение объема поддерживающего лечения с целью достижения минимального объема и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля. На этих принципах основана схема, однако выбор и последовательность назначения лекарственных препаратов в каждом медицинском учреждении будут зависеть от доступности (с учетом стоимости или иных причин), приемлемости и предпочтений врача и пациента.
III. Ступени лечения, направленного на достижение контроля над бронхиальной астмой (на основе руководства GINA, 2006). Большинство препаратов, используемых при БА, отличаются достаточно благоприятными отношениями польза/риск по сравнению со средствами для лечения других хронических заболеваний. Объем лечения возрастает от ступени 2 к ступени 5; хотя на ступени 5 выбор лечения зависит также от доступности и безопасности лекарственных препаратов. У большинства больных с симптомами персистирующей БА, ранее не получавших поддерживающего лечения, следует начинать его со ступени 2 или 3. Если клинические проявления БА при первичном осмотре чрезвычайно выражены и указывают на отсутствие контроля, лечение начинают со ступени 3. На каждой ступени лечения пациенты должны использовать препараты для быстрого облегчения симптомов БА (бронходилататоры быстрого действия). Однако регулярное их применение - один из признаков неконтролируемой БА, указывающий на необходимость увеличения объема поддерживающего лечения. Именно поэтому уменьшение или отсутствие потребности в препаратах неотложной терапии - важная цель и критерий эффективности лечения.
Если контроль над БА достигнут на фоне базисного лечения комбинацией ИГКС и бета2-адреномиметика длительного действия и поддерживается не менее 3 мес, возможно постепенное уменьшение его объема. Начинать следует со снижения дозы ИГКС не более чем на 50% в течение 3 мес при продолжении лечения бета2-адреномиметиком длительного действия. При сохранении полного контроля на фоне использования низких доз ИГКС и длительно действующих бета2-агонистов 2 раза в сутки следует отменить последние и продолжать применение ИГКС. Другая схема уменьшения объема базисного лечения у больных, получающих длительно действующие бета2-агонисты и ИГКС, предполагает отмену первых на первом этапе при продолжении монотерапии ГК в дозе, которая была в фиксированной комбинации. В последующем постепенно уменьшают количество ИГКС не более чем на 50% в течение 3 мес при условии сохранения полного контроля над БА.
При уменьшении объема противовоспалительного лечения необходимо учитывать спектр чувствительности пациентов к аллергенам. Например, перед сезоном цветения у пациентов с БА и пыльцевой сенсибилизацией категорически нельзя уменьшать дозы применяемых базисных средств, напротив, объем лечения на этот период следует увеличить!
IV. Увеличение объема лечения в ответ на утрату контроля над бронхиальной астмой. Объем лечения при утрате контроля воздействия на организм ребенка БА (увеличение частоты и тяжести симптомов БА, потребности в ингаляции бетк2-адреномиметиков в течение 1-2 сут, снижение показателей пикфлоуметрии или ухудшение переносимости физической нагрузки) необходимо увеличивать. Объем лечения БА регулируют в течение 1 года в соответствии со спектром сенсибилизации причинно- значимыми аллергенами. Для купирования у больных БА остро возникших нарушений бронхиальной проходимости используют сочетание бронхолитических препаратов ( бета2-адреномиметики , антихолинергические препараты ) и ГК . Предпочтение отдают ингаляционным формам доставки, позволяющим достичь быстрого эффекта при минимальном общем воздействии на организм ребенка.
V. Обучение пациента. Образование - необходимая и важная составная часть комплексной программы лечения детей с БА, оно подразумевает установление партнерства между пациентом, его семьей и медицинским работником. Хорошее взаимопонимание очень важно как основа для дальнейшей приверженности лечению (комплаентности).
Смотрите также:
