Инфекции мочевыводящих путей: диагностика
В обследовании детей с предполагаемой инфекцией мочевыводящих путей (ИМС) предпочтение должно отдаваться малоинвазивным методам с высокой чувствительностью. Сложность постановки диагноза ИМС, прежде всего, отмечается у детей раннего возраста (новорожденных и первых двух лет жизни).
I.Диагностическая ценность симптомов и методов диагностики.
Лихорадка . Лихорадка - это клинический признак вовлечения паренхимы почки, развития пиелонефрита . Необходимо предполагать ИМС у каждого ребенка с непонятным недомоганием и исследовать мочу у всех детей с лихорадкой.
Выделение культуры из мочи. Диагноз ИМС должен базироваться на выделении культуры из специально собранной мочи. Идеальным методом является аспирационная пункция мочевого пузыря. Выявление бактериального роста из мочи, полученной путем пункции, в 100% случаев подтверждает ИМС (данный метод обладает 100% чувствительностью и специфичностью). Однако аспирационная пункция требует хорошо обученного персонала и является достаточно неприятной для ребенка процедурой.
Доказано, что для выделения культуры моча может быть собрана при свободном мочеиспускании в чистую емкость после тщательного туалета промежности. Отсутствие роста культуры из мочи, полученной при свободном мочеиспускании, однозначно исключает диагноз ИМС. Недостатком метода свободного мочеиспускания является высокий риск контаминации , особенно у детей первых месяцев жизни. Необходимо помнить, что типичными контаминантами считаются незолотистый стафилококк , зеленящий стрептококк , микрококки , коринебактерии и лактобациллы .
II. Анализ мочи.
Скрининг-тесты. Диагностика ИМС у детей может быть проведена с помощью скрининг-тестов (тест-полосок), определяющих в моче эстеразу лейкоцитов и нитрит. Отсутствие эстеразы и нитрита одновременно позволяет исключить ИМС. Чувствительность и специфичность скрининг- тестов при ИМС показаны в табл. 19.2 .
Микроскопия мочи. Правильный сбор мочи и тщательное проведение микроскопии (подсчет лейкоцитов) может иметь чувствительность до 100% и специфичность до 97%. Показатели зависят от квалификации персонала, времени исследования образца мочи. Установлено, что 3-часовая задержка исследования мочи после сбора снижает качество результатов более чем на 35%. Если невозможно исследовать мочу в течение ближайшего часа, образцы мочи должны храниться в холодильнике!
Большинство педиатров-нефрологов считают, что для выявления лейкоцитурии достаточно проведения общего анализа мочи с подсчетом количества лейкоцитов в поле зрения.
Критерии лейкоцитурии. В общем анализе мочи большн или равно 5 в п/зр. Лекоцитурия у детей с ИМС, как правило, нейтрофильная, но может быть и смешанной, особенно у детей раннего возраста. Нейтрофильная лейкоцитурия характеризуется выраженным преобладанием нейтрофилов (90% и более). При смешанной лейкоцитурии содержание нейтрофилов менее 90%, лимфоцитов - от 10 до 50%. Лимфоцитарная лейкоцитурия подразумевает содержание в моче более 50% лимфоцитов.
III. Инструментальные методы диагностики ИМС.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мочевой системы относится к неинвазивным и безопасным методам инструментального обследования у детей с ИМС. Ультразвук позволяет выявить гидронефроз , дилатацию дистального отдела мочеточников, лоханок, изменение стенок мочевого пузыря, мочекаменную болезнь , признаки острого воспаления почки и сморщивания почки .
Цистоуретрография. Основные показания для проведения цистоуретрографии:
- ИМС у детей младше 2 лет независимо от данных УЗИ;
- рецидив ИМС у детей старшего возраста;
- ИМС у детей старше 2 лет с изменениями на УЗИ (дилатацией собирательной системы);
- удвоение собирательной системы почки (даже без признаков дилатации собирательной системы);
- энурез .
Сцинтиграфия ( реносцинтиграфия - РСГ ). Статическая нефросцинтиграфия (с Technetium-99m-dimercaptosuccinic acid или DMSA ) позволяет обнаружить ренальные последствия ИМС: сморщивание почки . В настоящее время РСГ считается наиболее точным методом выявления сморщивания почки у детей. DMSA не может быть рутинной процедурой и назначаться каждому ребенку с ИМС. DMSA показана детям с III степенью ПМР и выше. Динамическая РСГ дает возможность исключить обструкцию мочевого тракта и выявить дефекты паренхимы.
Экскреторная урография. Основные показания для проведения экскреторной урографии:
- Аномалии органов мочевой системы , конкременты , выявленные при проведении УЗИ;
- пальпируемое образование в брюшной полости .
Цистоскопия. Основные показания для проведения цистоскопии:
- Затяжное и рецидивирующее течение цистита ;
- рецидивирующая гематурия при отсутствии признаков поражения почек;
- аномалии развития мочеточников , выявленные при ультразвуковом обследовании, цистографии и экскреторной урографии.
Смотрите также:
