ИТП: Спленэктомия
При отсутствии эффекта от консервативного лечения, существовании глубокой тромбоцитопении , геморрагического синдрома и угрозы развития опасных для жизни кровотечений больным показано проведение спленэктомии. Вопрос об операции решают индивидуально в каждом случае.
Показания к спленэктомии:
- тяжелая острая ИТП с наличием жизнеугрожающих кровотечений при отсутствии ответа на медикаментозное воздействие;
- длительность заболевания больше 12 мес, тромбоцитопения менее 10000/мм3 и кровотечения в анамнезе;
- хроническая ИТП с признаками кровоточивости и постоянным уровнем тромбоцитов менее 30000/мм3 при отсутствии ответа на лечение в течение нескольких лет.
У ведущих активный образ жизни, часто травмирующихся пациентов спленэктомия может быть произведена ранее.
Вследствие риска развития генерализованных инфекций после операции, спленэктомию проводят только при наличии четких показаний. Операция редко бывает необходима в течение 2 лет с момента постановки диагноза, так как тромбоцитопению больные хорошо переносят, и ее легко контролируют благодаря применению ГК и ВВИГ . Спонтанное восстановление количества тромбоцитов может наступить через 4-5 лет, следовательно, необходим очень осторожный подход к выполнению операции. У детей с хронической ИТП случаи спонтанной ремиссии отмечают в 10-30% случаев через несколько месяцев или лет после постановки диагноза, у взрослых - очень редко.
Подготовка к спленэктомии включает назначение ГК, ВВИГ или иммуноглобулина человека антирезус Rh0[D]. ГК назначают в полной дозе за сутки до операции, в день ее проведения и в течение нескольких дней после нее, так как большинство пациентов имеют надпочечниковую недостаточность вследствие предыдущего их применения. При возникновении активного кровотечения непосредственно перед операцией может потребоваться переливание тромбоцитов и эритромассы, а также введение метилпреднизолона в дозе 500 мг/м2 в сутки. Перед плановой операцией обязательно УЗИ органов брюшной полости для обнаружения дополнительных селезенок (15% случаев), а в спорных случаях - радиоизотопное сканирование.
Полное и длительное восстановление количества тромбоцитов после спленэктомии встречают приблизительно у 50% пациентов. Хорошим прогностическим признаком считают ответ на прием ГК и ВВИГ до операции (эффективность спленэктомии в 80-90%), а также отсутствие антитромбоцитарных антител после ее проведения. 25% детей, перенесших спленэктомию, не достигают клинико-гематологического ответа и нуждаются в дальнейшем лечении.
Предпочтительно выполнение операции лапароскопическим методом (возможно у 90% пациентов). Он позволяет уменьшить объем оперативного вмешательства, уровень операционной кровопотери, обеспечить пациенту более быстрое возвращение к активной жизни и сократить сроки госпитализации. Послеоперационный рубец при этом имеет длину около 1 см и не вызывает дискомфорта.
Случаи смертельного исхода от бактериальных инфекций в позднем послеоперационном периоде, особенно у детей, перенесших спленэктомию в возрасте до 5 лет, составляют 1:300 больных в год. Большинство из них происходит в течение 2 лет после операции. Основной причиной считают пневмококковую инфекцию и менингококковую инфекцию , которая развивается по типу молниеносного сепсиса с ДВС крови и кровоизлияниями в надпочечники . Именно поэтому не позднее чем за 2 нед до операции рекомендовано введение вакцины (пневмококковой вакцины, менингококковой вакцины и против Haemophilus influenzae ) и длительный, не менее 2 лет, профилактический прием бензилпенициллина после спленэктомии. Некоторые авторы предлагают ограничиться введением бензатина бензилпенициллин+бензилпенициллин прокаина ( бициллина-5 ) ежемесячно в течение 6 мес после операции.
Возможной альтернативой спленэктомии служит эндоваскулярная окклюзия селезенки, проведение которой возможно и у пациентов с глубокой тромбоцитопенией. Для достижения стойкого клинико-гематологического эффекта необходимо поэтапное выключение 90-95% паренхимы органа. Иммунологическая реактивность организма после проведения эндоваскулярной окклюзии селезенки сохраняется за счет функционирования 2-5% селезеночной ткани, обеспечивающих кровоснабжение за счет коллатералей, что важно в педиатрической практике. Возможно использование проксимальной эндоваскулярной окклюзии селезенки за несколько дней до спленэктомии с целью уменьшения риска операции.
Смотрите также:
