Диагностика нарушений кислотно-основного состояния организма
Характер нарушения кислотно-основного состояния обычно становится ясным из результатов определения газов артериальной крови в сочетании с данными анамнеза. При этом необходимо знать нормальные показатели ( табл. 110.4 ). Исследование в большинстве случаев проводят в три этапа (рис. 110.8 ):
1. Выясняют, имеется ли ацидемия или алкалемия .
2. Выясняют причину ацидемии или алкалемии.
3. Выясняют, имеется ли смешанное нарушение кислотно-основного состояния .
Первый этап анализа нарушений кислотно-основного состояния обычно прост: у больного имеется либо ацидемия, либо алкалемия. Значение рН в большинстве случаев аномальное, но существуют два исключения. Первое касается смешанных нарушений кислотно-основного состояния, когда два процесса (например, метаболический ацидоз и дыхательный алкалоз ) вызывают сравнимые по величине, но противоположные по направлению изменения рН. Второе касается простого хронического дыхательного алкалоза. Адекватная метаболическая компенсация в таких случаях иногда оказывается достаточной, чтобы нормализовать рН. В обеих ситуациях, характеризующихся нормальным по величине рН, нарушение кислотно- основного состояния проявляется изменениями уровня СО2 и/или бикарбоната в сыворотке крови. Такие нарушения требуют перехода к третьему этапу исследования (см. ниже).
На втором этапе определяют концентрации бикарбоната и СО2 в сыворотке крови, чтобы выяснить причину изменения рН ( рис. 110.8 ). В большинстве случаев имеется только одна очевидная причина. Однако при некоторых смешанных нарушениях кислотно-основного состояния рН изменяется в силу двух независимых причин. Например, ацидемия с высоким Рсо2 и низкой [НС03-] обусловлена и метаболическим ацидозом и дыхательным ацидозом . В таких случаях необходимость в третьем этапе исследования отпадает.
На третьем этапе выясняют адекватность компенсации нарушений кислотно-основного состояния. Если на втором этапе предполагается первичное нарушение, то рассчитывают ожидаемую компенсацию (табл. 110.3 ). Адекватная компенсация свидетельствует о простом нарушении кислотно-основного состояния, неадекватная - о смешанном. О характере второго нарушения судят по тому, является ли компенсация слишком малой или слишком большой по сравнению с ожидаемой ( рис. 110.8 ).
Для оценки и диагностики нарушений кислотно-основного состояния важное значение имеют данные анамнеза. Это особенно справедливо для дыхательных нарушений, при которых ожидаемая метаболическая компенсация зависит от того, имеет ли место острое или хроническое нарушение, что можно выяснить только из данных анамнеза. Так, при остром дыхательном ацидозе степень метаболической компенсации меньше, чем при хроническом. Небольшое повышение концентрации бикарбоната свидетельствует о простом остром дыхательном ацидозе или смешанном нарушении (хроническом дыхательном ацидозе и метаболическом ацидозе). Разграничить эти возможности позволяет только анамнез. Выяснение длительности дыхательных нарушений, равно как и наличия факторов риска метаболического ацидоза (например, поноса), дает возможность сделать правильный вывод.
