Воздержание от реанимации и ее прекращение у детей
Две принципиально разные группы детей умирают в ОДИТ:
1) ранее здоровые дети, перенесшие катастрофическое событие (авария моторного транспорта, "почти утопление" или тяжелая инфекция), и
2) дети с тяжелым заболеванием в последней стадии ( муковисцидоз , тяжелые врожденные нарушения метаболизма , тяжелые врожденные пороки ). Второй группе детей может быть лучие провести последние дни не в больнице, а в более комфортабельных условиях - дома или в хосписе.
Решение о переходе на паллиативное лечение принимается в первую очередь лечащими врачами с участием пациента (если он в состоянии), родителей, социальных служб и духовенства, которые должны понять, что дальнейшее вмешательство не улучшит исхода. Лечение умирающего пациента включает реанимационные меры по усмотрению ("кодированное состояние"), заботу о комфорте и симптоматическое лечение (боль, тошнота, беспокойство, одышка). В большинстве случаев соглашение об ограничении лечения между детьми, их семьями и врачами достигается без вовлечения законодательства и комитетов по этике.
У некоторых детей мозг не умирает окончательно, но их дальнейшая жизнь может быть очень низкого качества, в самом тяжелом случае это будет стойкое растительное состояние. Это пожизненное бессознательное существование, при котором может сохраняться неврологическая реактивность на некоторые внешние стимулы. Постоянная растительная жизнь констатируется, если в течение 6 мес. не восстановилась функция ЦНС и сохранилась только вегетативная нервная система , которая поддерживает жизненные признаки (сердцебиение, АД, дыхание и температура тела). Эти пациенты могут требовать постоянного усиленного ухода, включая питание (обычно через гастростому), купание, помощь в опорожнении кишечника и мочевого пузыря, предотвращение пролежней, трахеотомию и пассивные двигательные упражнения для минимизации контрактуры суставов. За такими детьми ухаживают дома или в специализированных медицинских учреждениях. Они восариимчивы к инфекциям и обычно умирают от воспаления легких, инфекции мочевого тракта или осложнений кожных болезней. После многих месяцев или лет ухода за таким ребенком члены семьи, взвесив риск и преимущества дальнейшего терапевтического вмешательства, могут пойти на ограничение лечения. У этих детей могла наступить смерть неокортекса , но не всего мозга, поскольку мозговой ствол продолжает функционировать. По закону их мозг не умер, а значит, они не умерли.
Прекращение поддержки означает отмену терапевтических и реанимационных мер. Это нужно делать в случаях смерти мозга. Членам семьи следует четко объяснить, что когда ребенку, у которого мозг еще живет, но полностью зависит от реанимационных мер, прекратят реанимацию, то, скорее всего, наступит летальный исход. На практике принять решение о прекращении лечения, после того как оно было уже начато, гораздо труднее, чем сразу отказаться от терапевтического вмешательства. Тем не менее в любом случае решение не проводить лечения на определенном уровне принимается, если лечение только отложит наступление неизбежной смерти и может продлить боль и страдание. По закону нет разницы между воздержанием от терапии и ее прекращением. Но морально имеется небольшое различие между прекращением ИВЛ, введением инотропных агентов (и других высокотехнологичных методов терапии) и остановкой искусственной гидратации и питания; большинству врачей рекомендовать последнее намного труднее.
Наиболее пугающей ситуацией является " замкнутость в синдроме ", когда внешние признаки реактивности отсутствуют из-за паралича , мышечной дисфункции или остро возникшего инсульта , но присутствует сознание, неведомое наблюдателям. Такой синдром может быть результатом повреждения нижней части мозгового ствола, не затронувшего неокортекс . Его всегда следует иметь в виду и исключать, прежде чем делать окончательный вывод о неврологической нереактивности пациента, особенно если это может привести к прекращению реанимации и смерти.
Смотрите также:
