Легочный мониторинг детей в критическом состоянии
При мониторинге во время ИВЛ определяют газовый состав артериальной и, реже, капиллярной и венозной крови. Техника взятия образцов крови для определения газов сходна с таковой при катетеризации артерии. Для определения газов капиллярной крови ее берут из пятки младенцев, образцы крови нагревают, чтобы "превратить венозную кровь в артериальную". В лаборатории газовый анализатор крови определяет парциальное давление кислорода и углекислого газа, рН. Бикарбонат обычно рассчитывается на основании рН и Рсо2 . Значения рН и Расо2 (альвеолярное парциальное давление СО2) в капиллярной и венозной крови должны быть близки таковым в артериальной крови. Однако капиллярное Ро2 слабо коррелирует с Рао2 (артериальное парциальное давление кислорода) , и если имеется неблагоприятное воздействие на периферический кровоток, то все другие параметры, полученные при определении газового состава капиллярной крови, могут не соответствовать таковым в артериальной крови. Это обстоятельство существе ограничивает определение газов в венозной и капиллярной крови.
Периодическое определение газов крови трудоемко и дорого. Однако оно дает надежную оценку кислотно-основного баланса и степени оксигенации при ИВЛ тяжело больных пациентов. Если клиническое состояние больного требует непрерывного определения АД и частой оценки респираторного статуса, то показана постоянная артериальная катетеризация. Если контролирующий катетер установлен в артерии, то специальное устройств0 позволяет проводить непрерывное определение рН и Рао2 и Расо2. Кровь из катетера поступает в замкнутую систему, проходя электроды. Данные можно получать непрерывно или периодически. Такие устройства дороги, а кровеносные сосуды должны иметь достаточный размер, чтобы можно было ввести катетер калибром не меньше 20. Эти устройства используются при катетеризации центральных вен в комбинации с пульсоксиметрией. При такой комбинации получается хорошая корреляция венозного и артериального рН и венозного и артериального Рсо2.
Подобное тестирование в ОДИТ и отделениях неонатальной интенсивной терапии (ОНИТ) еще более дорого, но и еще более целесообразно, так как дает необходимую поминутную информацию непосредственно у постели больного. Тестирование можно проводить с помощью портативного устройства, которое используют при транспортировке больного, или в условиях, когда газовый анализ крови нужно провести вне ОДИТ, например в рентгенологическом кабинете, или если состояние больного настолько нестабильно, что требуется немедленный анализ. С помощью этих простых аппаратов можно проводить и другие анализы - определение электролитов, глюкозы, креатинина, мочевины, ионизированного кальция в сыворотке крови и показателя гематокрита.
Применение различных неинвазивных устройств и мониторов облегчило лечение детей, находящихся в критическом состоянии. Чрескожные инструменты дают возможность одновременно определять чрескожное напряжение углекислого газа и кислорода. Уровень бикарбоната и рН таким способом измерить нельзя. Применение чрескожного мониторинга ограничено у маленьких детей из-за тонкой кожи. Чрескожные электроды должны быть нагреты до температуры 43*С, что может вызывать ожоги, и их следует менять каждые 3-4 ч. На калибровку электродов уходит 20 мин, и ее нужно повторять каждые 4 ч. Таким образом, происходят различные задержки в получении важных данных о газах крови. Основным достоинством чрескожного мониторинга является возможность непрерывного пределения Расо2, что позволяет более быструю ренуляцию вентиляции легких и облегчает прекращение ИВЛ, а также снижает стоимость анализа газов крови.
Анализ выдыхаемого С02 (Всо2) (капнография) доводится для определения Рсо2 в выдыхаемом воздухе больных, которые находятся на аппарате искусственного дыхания и имеют болезнь маленьких легких без существенного внутрилегочного шунтирования. Капнография основана на том принципе, что самая высокая концентрация углекислого газа приходится на долю альвеолярного СО2, концентрация которого близка концентрации Расо2. Газ постоянно поступает из бокового отверстия в коннектор и из вентилятора в интубационную трубку. Небольшая порция газа отводится из дыхательного аппарата и в ней на спектрофотометре определяют Рсо2. Небольшое количество удаленного респираторного газа должно учитываться при расчете поступающего и выдыхаемого объема.
При интерпретации данных определения Всо2 следует оценить графическую картину выдоха на капнограмме, чтобы убедиться в наличии альвеолярных плато и пика. У больных со значительным внутрилегочным шунтом или спонтанным дыханием капнограмма может быть неприемлемой, тогда контроль выдыхаемого СО2 сводится на нет. Такая система позволяет контролировать ИВЛ и при необходимости отключать больного от нее, но она не заменяет газового анализа крови.
Капнография позволяет также определить, интубирована ли трахея, и помогает при экстренной интубации. С помощью анализатора, меняющего окраску в зависимости от уровня СО2, можно дифференцировать интубацию пищевода и трахеи. Концентрация СО2 в желудке очень низкая (от концентрации в атмосфере до близкой к нулю), а в легких она значительно выше. При сердечно-легочной остановке и отсутствии циркуляции в легких Всо2 падает до неопределимо низкой величины, а при успешном восстановлении циркуляции повышается и Всо2.
Пульсоксиметрия является стандартным неинвазивиым методом мониторинга оксигенации больных в положении лежа. Она применима для больных любого возраста и обычно не вызывает повреждения тканей. Точность пульсоксиметрии зависит от адекватности тканевой перфузии, и ее применение ограничено у больных со значительной вазоконстрикцией и слабой периферической перфузией. Она позволяет измерять насыщение кислородом, но не парциальное давление газа, что важно учитывать при интерпретации полученных значений. В норме насыщение артериальной крови кислородом составляет 95% или выше, за исключением больных с цианотическими врожденными заболеваниями сердца . Хотя пульсоксиметрия не определяет Ро2, она дает, может быть, более важную информацию о насыщении кислородом в масштабе реального времени. Это позволяет быстро оценить оксигенацию в критическом состоянии. Прибор быстро приводится в рабочее состояние, портативен. Им можно пользоваться не только в ОДИТ, но и во время транспортировки больного, во время процедур, когда больной находится в сознании под действием седативных средств, а также вне ОДИТ, например в отделении скорой помощи или в кабинете врача. Информация чрезвычайно надежна, а метод относительно недорог в сравнении с газовым анализом крови. Пульсоксиметрия не позволяет прямо определять давление углекислого газа, кислотно-основное состояние или бикарбонаты.
Смотрите также:
