Лечение ингаляционного повреждения при ожогах
Это тяжелое повреждение у детей, особенно если раньше были проблемы с легкими (см. " РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ И НАРУШЕНИЕ ДЫХАНИЯ (ДЕТИ) "). Данные о летальности колеблются в зависимости от критериев диагноза; у взрослых она составляет 45-60%, а у детей точно не установлена. Необходима ранняя идентификация ингаляционных повреждений дыхательных путей. Они возможны вследствие:
1) прямого воздействия тепла (наибольшую проблему представляет ожог паром),
2) острой асфиксии,
4) токсических испарений, включая цианиды , выделяющиеся при горении пластика. Окиси серы и азота и щелочи, выделяющиеся при горении синтетических материалов, образуют коррозийные вещества, разъедаающие слизистую оболочку и способные вызвать отслоение ткани. Воздействие дыма может разрушить сурфактант и снизить его продукцию, что приводит к ателектазу . Ингаляционная и ожоговая травмы действуют синергично, и их комбинированный эффект повышает болезненность и летальность.
Легочные осложнения в результате ожога и ингаляции можно подразделить на три синдрома с четкими клиническими проявлениями и временной картиной:
1. Ранние признаки отравления угарным газом , обструкции дыхательных путей и отека легких .
2. ОРДС клинически проявляется позже, через 24-48 ч, а может развиться еще позже.
3. Поздние осложнения (через дни или недели) - воспаление легких и легочная эмболия .
Ингаляционные повреждения оценивают по явным признакам ( отек носовых ходов или наличие углеродистого материала в носовых ходах ), свистящему дыханию , хрипам или слабой проходимости воздуха в носовых ходах , а также по данным лабораторного определения карбоксигемоглобина (HbCO) и газов в артериальной крови.
Лечение первоначально направлено на восстановление и поддержание дыхательных путей пациента быстрой и ранней назотрахеальной интубацией и адекватными вентиляцией и оксигенацией. Для устранения свистящего дыхания полезны аэрозоли бета-агонистов кортикостероидов . Интенсивный туалет дыхательных путей и физиотерапия обязательны при длительной назотрахеальной интубации или в случае редкой трахеостомы. Доступность ЭТТ из менее раздражающих материалов и улучшенный дизайн трубок и манжет позволили значительно продлить время чрезгортанной интубации. ЭТТ может оставаться вставленной в течение месяцев без трахеостомии. Если необходима трахеотомия, ее следует отложить до того времени, пока не заживут ожоги в окружающей области, после чего ее проводят под анестезией при оптимальном положении трахеи и с минимальной потерей крови. У детей с ингаляционным повреждением или ожогом лица и шеи может быстро развиться обструкция верхних дыхательных путей и эндотрахеальная интубация становится жизненно необходимой. Все врачи должны осознавать потенциальную опасность повреждения колумеллы при одновременной назогастральной и назотрахеальной интубации в течение длительного времени. Экстубацию проводят не раньше, чем убедятся, что пациент может дышать сам.
Признаки нарушения ЦНС вследствие гипоксемии, обусловленной асфиксией или отравлением угарным газом, варьируют от раздражительности до депрессии . Отравление угарным газом может быть слабым (меньше 20% HbCO) с небольшой одышкой , снижением остроты зрения и снижением высших функций головного мозга ; умеренное отравление (20-40% HbCO) сопровождается раздражительностью , тошнотой , сильным ослаблением зрения , нарушением сознания и утомлением ; при тяжелом отравлении (40-60% HbCO) наблюдаются спутанность сознания , галлюцинации , атаксия , коллапс , ацидоз и кома . Определение HbCO важно для постановки диагноза и лечения. Рао2 может быть в норме, и данные определения оксигемоглобина могут ввести в заблуждение, так как HbCO не определяется при обычных методах исследования насыщения кислородом. При подозрении на отравление угарным газом пациенту дают 100% кислород, пока проводятся исследования. При умеренном или сильном отравлении кислород подают под повышенным давлением (см. " Отравление метиловым спиртом и этиленгликолем ").
Пациентам с тяжелой ингаляционной травмой или с вызванным другими причинами нарушением дыхания, приведшим к развитию ОРДС , состояние которых не улучшается при обычной вентиляции с контролируемым давлением, т.е. оксигенация не увеличивается и Po2 остается меньше 90%, в то время как Fio2 поддерживается на уровне 0,9-1,0, а ПДКВ - по крайней мере 12,5 см вод.ст., может помочь высокочастотная вентиляция или ингаляция оксида азота. Оксид азота обычно вводят с помощью аппарата ИВЛ, начиная с 5 частей в минуту и повышая до 30 частей в минуту. Такой метод снижает потребность в экстракорпоральной оксигенации.
Смотрите также:
