Нейрофизиологический мониторинг детей в критическом состоянии
Неврологический мониторинг включает тщательное клиническое обследование с применением неинвазивных высоких технологий (например, ЭЭГ, вызванные потенциалы головного мозга, длинноволновая интракраниальная спектроскопия) или инвазивных катетеров для определения внутричерепного давления (ВЧД).
Больные с острыми неврологическими нарушениями составляют значительную часть пациентов ОДИТ . Травмы, опухоли, инфекции, судороги, врожденные пороки сосудов, удары, гипоксия, различные метаболические заболевания могут приводить к тяжелым неврологическим нарушениям. Опытная медицинская сестра в ОДИТ должна уметь проводить тщательное серийное клиническое неврологическое обследование. При таких частых обследованиях оцениваются черепные нервы , особенно зрачковые рефлексы , по модифицированной для детей и новорожденных шкале глубины комы Глазго (ШГКГ) . Эта шкала служит стандартной и легкой формой оценки уровня сознания пациентов и их способности реагировать на болевой стимул. Шкала имеет градацию от 3 до 15. Большинство больных, чей общий балл по шкале ниже 12, должны наблюдаться в ОДИТ до тех пор, пока их состояние не стабилизируется настолько, чтобы их можно было перевести в отделения менее интенсивной терапии.
Компьютеризация электрофизиологических исследований сделала возможным мониторинг электрической активности мозга методом непрерывной ЭЭГ. Мониторинг ребенка в тяжелом эпилептическом состоянии позволяет установить, действуют ли противосудорожные средства на электрическую активность и клиническое состояние во время припадка. Больным со стойкими судорогами может потребоваться барбитуратная кома; мониторинг их ЭЭГ активности облегчает подавление приступа. Клиническое обследование больных, нуждающихся в паралитических агентах или сильных седативных средствах, бесполезно; нужно контролировать припадок с помощью непрерывной ЭЭГ. При интерпретации полученных данных следует учитывать артефакты, которые могут возникать из-за различных мониторов, вентиляторов и другого электрического оборудования, обычно находящегося в отделении интенсивной терапии. Видео-ЭЭГ позволяет регистрировать электрические изменения, обусловленные припадком, и сопоставлять их с клинической картиной.
С помощью вызванных потенциалов можно оценить различные сенсорные пути, включая ответ зрительного нерва ( зрительный вызванный потенциал - ЗВП ), вызванные звуковые потенциалы ствола мозга и соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) . На эти потенциалы не влияют седативные препараты, которые могут приводить к изоэлектрической ЭЭГ. Обычно исследуют ССВП и вызванные потенциалы ствола мозга , которые помогают прогнозировать заболевание. Их значение в диагностике смерти мозга мало изучено.
Биспектральный индекс (БИ) служит для оценки неврологического статуса больных в критическом состоянии, как находящихся под действием седативных препаратов, так и не получавших их. БИ - это статистически выводимая переменная величина, которая дает информацию о взаимодействии корковой и подкорковой области мозга. Шкала БИ имеет пределы от 0 до 100 и является надежным показателем состояния сознания у нормальных людей. Показатель выше 95 говорит о полном сознании. Под действием седативных средств 95% больных находятся в бессознательном состоянии, если БИ равен 50. БИ соответствует степени успокоения больных, нуждающихся в ИВЛ, или у больных после операции, болезни. Этот индекс предлагали в качестве контроля для предупреждения передозировки седативных средств у больных в критическом состоянии. К сожалению, расчет БИ осложняется, если на ЭЭГ одновременно отражаются изменения неврологического статуса, вызванные самой болезнью.
Радионуклидная визуализация редко проводится в ОДИТ, но она может дать полезную информацию о кровообращении в мозге. Портативная гамма- камера позволяет проводить анализ у постели больного. При наличии сомнений исследование кровотока в мозге помогает подтвердить смерть мозга. Можно также оценить кровоток в поврежденных областях мозга, хотя клиническое значение этого неясно.
Инвазивный неврологический мониторинг включает определение ВЧД и введение катетера в луковицу яремной вены. ВЧД измеряют при любом остром неврологическом заболевании, когда повышение ВЧД может вызвать дальнейшее ухудшение состояния больного. Обычно при острой травме , когда показатель по ШГКГ ниже 8, необходимо контролирующее устройство, которое устанавливают в операционной или, если не в ОДИТ, то в постели. Тип устройства и способ его установки обычно выбирает сам нейрохирург ( рис. 120.2 ). Он может предпочесть вентрикулостомию или ввести катетер интрапаренхимно, субдурально или субарахноидально. Все катетеры, кроме интрапаренхимного, соединены с датчиком через заполненную жидкостью трубку. Для мониторинга ВЧД наиболее надежны и чаще всего используются вентрикулостомия и интрапаренхимное волоконно-оптическое устройство. При введении катетера в желудочек можно не только контролировать ВЧД, но при необходимости и удалить жидкость, т.е. провести терапию. Интрапаренхимная волоконно-оптическая система, являясь очень надежным методом измерения ВЧД, не позволяет удалить СМЖ. Это не заполненная жидкостью система очень проста в использовании.
Устройство соединяется с датчиком и затем с монитором. На экране монитора появляется волна, дающая множество значений. ВЧД должно быть ниже 20 см водн. ст. При измерении ВЧД необходимо одновременно измерять системное АД. Разница между средним АД и ВЧД представляет собой мозговое перфузионное давление . Оно должно быть выше 50 у взрослых и чуть меньше у детей. Осложнения, возможные при мониторинге ВЧД, включают кровотечение (перед вставлением катетера следует определить факторы коагуляции), инфекцию при катетеризации дольше 5 дней, повреждение паренхимы мозга (обычно только при использовании внутрижелудочковых катетеров) и истечение СМЖ.
Мониторинг яремной луковицы проводится для непрерывного измерения насыщения кислородом с помощью волоконно-оптического катетера, вводимого в яремную вену и продвинутого до яремной луковицы. Полученные значения коррелируют с содержанием кислорода в яремной вене, поэтому нет необходимости определять насыщение кислородом в образцах крови. Луковица яремной вены находится у основания черепа прямо снаружи яремного отверстия. Это место выхода крови, дренирующей большую часть полушарий головного мозга. Клиницист получает информацию, позволяющую определить, насколько хорошо поврежденный мозг утилизирует кислород. Зная насыщение кислородом в системной артерии и яремной вене, можно рассчитать артерио- яремную разницу насыщения кислородом. В норме она составляет 4-9 мг/дл.. Более низкие значения указывают на гиперемию головного мозга , и врач может подобрать метод лечения для снижения кровотока в мозге. Значения выше 10 мг/дл предполагают ишемию, и необходимы дополнительные тесты для определения степени повреждения мозга. Считается, что с помощью полученных данных - ВЧД, артерио-яремная разница насыщения кислородом и кровоток в мозге - можно внести соответствующие коррективы в лечение для улучшения его результата.
Смотрите также:
