Подготовка детей перед операцией
Детей перед операцией нужно очень хорошо кормить, а хронически больных, может быть, даже перекармливать. После операции ускоряется катаболизм, и диетические нарушения после любой серьезной операции должны быть предусмотрены качественным питанием до операции.
Голодание перед операцией. Аспирация содержимого желудка во время или после операции крайне опасна, а если она сочетается с болезнью легких , то может быстро привести к фатальному концу. Следствием аспирации могут быть ларингоспазм и бронхоспазм с гипоксемией и гипоксическая ишемическая энцефалопатия . Она может также вызвать ателектаз во время операции или послеоперационное воспаление легких . Перед введением в наркоз крайне важно убедиться, что желудок пуст. Аспирация кислоты при пустом желудке мало вероятна. Схема проведения предоперационного голодания представлена в табл. 130.5 .
Осветленные сладкие жидкости ( педиалит , D5W ) облегчают опорожнение желудка и помогают избежать гипогликемии ; их можно давать за 2 ч до наркоза любому ребенку. Более старшим грудным и остальным детям за 4 ч до операции лучше давать только жидкость. Твердую пищу нельзя давать, по крайней мере в течение 8 ч до операции. Поскольку операция обычно намечается на утро, для простоты и ясности имеется общее руководство - не принимать никакой твердой пищи после полуночи. При многих состояниях желудок опорожняется с задержкой, поэтому при стрессе , беспокойстве , травме , тучности , атрезии желчных путей или других причинах замедленного освобождения желудка может быть необходимо более длительное голодание.
Полный желудок. Из-за серьезных осложнений в случае аспирации содержимого желудка нужно после введения седативных средств как можно скорее защитить дыхательные пути на случай, если желудок окажется полным. После острой травмы или хирургического заболевания опорожнение желудка может задержаться до 96 ч. В этих условиях введение в общий наркоз и эндотрахеальная интубация проводятся в быстрой последовательности.
Подготовка имеет наиважнейшее значение. Все оборудование для интубации должно быть под рукой: набор клинков для ларингоскопа, две рукоятки ларингоскопа (на случай, если одна сломается), ЭТТ подходящего размера и две трубки, одна из которых большего, а другая меньшего размера, чем соответствующий возрасту. Должны быть доступны два приспособления для отсоса с дренажным катетером большого объема (катетер Jankauer), поскольку рвота может быть обильной. Цель состоит во введении ЭЭТ через голосовые связки с максимально возможной скоростью после торможения рефлексов дыхательных путей. Поскольку мышечная релаксация сукцинилхолином достигается за 30-45 с, а недополяризующие миорелаксанты вызывают ее через 45-90 с, рекомендуется одновременное введение седативных препаратов и релаксантов.
Проведение индукции анестезии и интубации в быстрой последовательности связано с риском, что если не удалось интубировать дыхательные пути, ребенок будет парализован без их защиты и вентиляция окажется опасной или невозможной. Поэтому такой метод должны использовать специалисты, которые определенно способны провести быструю интубацию, и его нельзя применять у пациентов, которым раньше не удавалось провести эндотрахеальную интубацию через гортань или у которых имеется один из многих синдромов (например, очень маленькая верхняя челюсть) , связанных с трудностью интубации.
Перед индукцией анестезии и интубации в быстрой последовательности ребенку нужно предварительно дать подышать чистым кислородом в течение 2 мин, чтобы у него был небольшой запас кислорода на случай затруднений с интубацией. Нельзя проводить вспомогательной вентиляции ни до, ни после введения препаратов, так как она может увеличить содержание воздуха в желудке и значительно повысить риск рвоты, регургитации и аспирации.
Стандартная схема проведения интубации в быстрой последовательности включает введение 3-6 мг/кг тиопентала натрия или 1,5-3,0 мг/кг пропофола одновременно с 0,9-1,2 мг/кг рокурония или 1,5 мг/кг векурония . Сразу после этого вводят транквилизатор и миорелаксант и по методу Селлика отдавливают назад перстневидный хрящ. Это смещает хрящ к пищеводу и образуется искусственный сфинктер, препятствующий рефлюксу содержимого пищевода и желудка. Перстневидный хрящ удерживают до тех пор, пока точно не убедятся в правильном положении эндотрахеальной трубки, что устанавливается по ее помутнению и, при всех обстоятельствах, по положительному давлению выдыхаемого СО2 .
Информированное согласие. На проведение наркоза нужно получить согласие родителей и ребенка, такое же, как и при других процедурах. Если сама по себе хирургическая операция принесет явную пользу ребенку, то проведение любой процедуры под наркозом подвергает ребенка дополнительному риску воздействия анестетиков. Обсуждение связанного с наркозом риска, возможно, излишне, когда речь идет об опасной операции (на сердце или нейрохирургической) или когда сама процедура совершенно безопасна (МРТ), и единственный риск может быть связан с общей анестезией.
Незначительный риск наркоза включает головную боль, тошноту и рвоту, травмы зубов и губ, задержанное пробуждение, боль в горле и аспирацию. Серьезный риск связан с гипоксической ишемической энцефалопатией , сердечной аритмией и летальным исходом (крайне редко). У здоровых детей при селективной хирургии вероятность тяжелых осложнений составляет 1:100000. В более сложных и экстренных ситуациях анестезия связана со значительно более высоким риском.
Смотрите также:
