Шок: клинические проявления
Классификация шока представлена в табл. 122.8 . Эти категории в значительной степени перекрываются, особенно в случаях септического шока и дистрибутивного шока . Клинические проявления шока частично зависят от его причины; однако, если шок не распознать и не лечить, то он прогрессирует в худшую сторону, наблюдаются похожие клинические признаки и патофизиологические изменения, которые приводят к общему финалу ( табл. 122.9 ). Клиническая картина шока зависит также от стадии (продолжительность против прогрессирования) процесса (ранний или поздний).
При гиповолемическом шоке наблюдаются изменения психического состояния , тахипноэ , тахикардия , гипотензия , холодные конечности и олигурия . В табл. 122.9 представлены клинические признаки прогрессирующего снижения перфузии. Гипотония и тахикардия в положении лежа являются критериями гиповолемии . У взрослых на гиповолемию указывают головокружение в положении стоя и тахикардия (пульс, проверенный в течение 30 с через 1-2 мин после того, как человек принял положение стоя, на 30 уд./мин больше, чем в положении лежа). Сухие слизистые оболочки , подмышечные впадины и слабый тургор кожи относятся к вариабельным показателям. Первоначально при гиповолемическом шоке дистальный отдел конечностей может иметь нормальную температуру или быть лишь слегка холодным. Септический шок вначале проявляется в виде компенсированного (или теплого) шока, руки и ноги при этом теплые (благодаря расширению периферических сосудов, обусловленному низким ССС ), умеренно усиленных пульса и тахикардии (из-за большого ударного объема сердца и увеличенного пульсового давления), тахипноэ , нормального мочевыделения и умеренного метаболического ацидоза . При кардиогенном шоке - наоборот. Ноги и руки холодные , время запопнения капилляров увеличено на 2-3 с по сравнению с нормой, отмечаются гипотензия и тахипноэ , повышена болевая чувствительность и снижено выделение мочи . Все эти признаки вызваны сужением периферических сосудов и уменьшением минутного объема сердца. Некомпенсированный, или холодный, шок (высокое ССС , снижение ударного объема сердца, олитурия) развивается на поздней стадии шока независимо от его этиологии. Гемодинамические характеристики при различных шоковых состояниях указа в табл. 122.10 .
Переход теплого шока в холодный не всегда легко установить. Показателями некомпенсированного шока на клеточном уровне являются увеличенное образование молочной кислоты и очень низкое насыщение кислородом смешанной венозной крови, которые указывают на недостаточное снабжение кислородом. Адекватность общего периферического снабжения кислородом определяют по насыщению кислородом центральной смешанной венозной крови (Mvo2) из легочной артерии, правого желудочка, правого предсердия, верхней и нижней полых вен (стандартом для этого определения служит легочная артерия). Mvo2 должно быть на 20-25% ниже артериального насыщения кислородом (в норме оно составляет 75-80% артериального насыщения). Этот показатель может помочь врачам при применении инфузионной терапии и инотропных агентов для увеличения минутного объема сердца при лечении шока.
Необычной формой шока является синдром геморрагическои шоковой энцефалопатии . На начальной стадии этот синдром напоминает тепловой шок . Обычно он проявляется у детей до 3 лет и характеризуется энцефалопатией , высокой температурой тела , шоком , диареей с водянистым стулом , диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови ( ДВС-синдром ) и дисфункцией почек и печени . Кроме гемодинамических изменений, обновленных плохой перфузией и гипотензией у больных могут быть припадки и другие тяжелые неврологические проявления в связи с отеком мозга . У этих детей нужно быстро исследовать функцию печени и коагуляцию крови. Такие аномальные проявления продолжаются в течение 3-4 дней. Лечебные меры состоят из инфузионной терапии, поддержании адекватного минутного объема сердца, функции почек и печени, устранения острых неврологических нарушений. При синдроме геморрагической шоковой энцефалопатии возможна миоглобинурия вследствие острого некроза скелетных мышц .
Смотрите также:
