Адренолейкодистрофия, сцепленная с X-хромосомой: лечение
Надпочечниковую недостаточность компенсируют заместительной кортикостероидной терапией . Ее проводят по жизненным показаниям и для увеличения мышечной силы и общего самочувствия, но на неврологические симптомы и осложнения она не оказывает влияния.
Трансплантация костного мозга . При церебральной форме Х-АЛД у мальчиков и подростков на ранних стадиях воспалительной демиелинизации положительный эффект оказывает трансплантация костного мозга. Эта операция сопряжена с большим риском, и подбор больных требует особой тщательности. Механизм положительного влияния трансплантации костного мозга в таких случаях не совсем ясен. Костномозговые клетки экспрессируют белок ALDP , дефицит которого характерен для данного заболевания. Примерно 50% микроглиальных клеток головного мозга имеет костномозговое происхождение. Не исключено, что замещение этих клеток клетками, содержащими нормальный ген, нормализует метаболические процессы в мозге. Положительный эффект может быть связан также с модификацией воспалительной реакции в мозге. Наблюдения, проводившиеся в течение 5-10 лет после трансплантации костного мозга мальчикам и подросткам с церебральной формой патологии, свидетельствуют о стабилизации процесса, а в ряде случаев и об улучшении состояния больных. С другой стороны, при выраженных изменениях в мозге трансплантация костного мозга не помогает и иногда даже ускоряет патологический процесс. Ориентиром может служить IQ для невербальных навыков. Когда этот коэффициент ниже 80, трансплантация не рекомендуется. К сожалению, более чем в 50% случаев уже к моменту диагноза неврологические изменения оказываются слишком далеко зашедшими.
Трансплантация костного мозга наиболее целесообразна при отсутствии неврологических симптомов или при относительно легких нарушениях. Такие случаи чаще всего выявляются при обследовании родственников больного, реже - при определении уровня жирных кислот с очень длиной цепью в плазме больных с первичной надпочечниковой недостаточностью. Пересадка костного мозга сопряжена с высоким риском для жизни (смертность составляет 10-20%). Кроме того, почти у 50% больных с Х-АЛД воспалительная демиелинизация в мозге не развивается. Поэтому в отсутствие явного поражения мозга трансплантация не рекомендуется. Главную роль здесь должны играть результаты МРТ, которая позволяет обнаружить изменения в мозге еще до клинического проявления неврологических или нейропсихических нарушений. У больных без неврологических симптомов МРТ головного мозга следует проводить с интервалом 6-12 мес. начиная с 3-летнего возраста и до 15 лет. При нормальных результатах МРТ трансплантация костного мозга не показана. Если же МРТ обнаруживает изменения, то для оценки их динамики это исследование необходимо повторять с 3-месячными интервалами, одновременно проводя тщательное неврологическое и нейропсихологическое обследование больных. При подтверждении ранних, но прогрессирующих изменений следует рассмотреть возможность трансплантации костного мозга. Убедиться в ирогрессировании изменений в мозге помогает магнитно-резонансная спектроскопия. Пока неизвестно, помогает ли трансплантация костного мозга при невоспалительных поражениях спинного мозга у взрослых больных с адреномиелоневропатией.
Другие виды терапии. Назначение внутрь смеси глицерилтриолеата и глицерилтриэруката в соотношении 4:1 (масло Лоренцо) на фоне диеты с малым содержанием жира уже через 4 нед. нормализует уровень жирных кислот с очень длинном цепью. При наличии клинических симптомов такое лечение неэффективно, но у детей до 6-летнего возраста, у которых еще нет клинических проявлений болезни, оно оказывает некоторое профилактическое действие. Интерферон-бета и иммуносупрессивные средства не дают положительного эффект Делаются попытки использования ловастатина и 4-фенилбутирата. На культуре клеток и на мышиной модели Х-АЛД получены многообещающие результаты генной терапии, но для человека это пока неприменимо.
Поддерживающая терапия. Больной с прогрессирующими поведенческими и неврологическими нарушениями, характерными для Детской формы АЛД, - тяжелое бремя для семьи. Он нуждается во всесторонней помощи, требующей тесного сотрудничества членов семьи, врачей, школьных учителей и вспомогательного персонала. Следует обращаться также к группам поддержки родителей. В США существуют специальные законы, регламентирующие помощь школ в таких случаях. Есть специальные программы обучения на дому и даже в больничных условиях.
На самых ранних стадиях заболевания, характеризующихся легкими отклонениями в поведении и нарушением внимания, контакты со школой особенно важны. При нарушениях сна можно назначать седативные средства, например хлоралгидрат (10-50 мг/кг), пентабарбитал (5 мг/кг) или дифенгидрамин (2-3 мг/кг).
По мере прогрессирования лейкодистрофии основной задачей становится коррекция мышечного тонуса и бульбарных функций . Наиболее эффективным средством при острых болевых приступах мышечных спазмов является баклофен . Можно применять и другие средства, учитывая, однако, их побочные эффекты и возможность лекарственного взаимодействия. В дальнейшем мышцы утрачивают бульбарный контроль. Вначале это удается купировать кашеобразной диетой, но в большинстве случаев приходится прибегать к кормлению через назогастральный зоцд или гастростому. Не менее чем у 30% больных развиваются судороги, которые легко устраняются обычными противосудорожными средствами .
Смотрите также:
