Острая перемежающаяся порфирия: эпидемиология и клиническая картина
Острая перемежающаяся порфирия (называемая также шведской порфирией и пиррологгорфирией) представляет собой аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное частичной недостаточностью порфобилиногендезаминазы ( рис. 139.3 и табл. 139.2 ). Примерно у 85% больных активность фермента составляет около 50% нормы во всех тканях, включая эритроциты, как и должно быть при гетерозиготности дефекта. Однако в 15% случаев недостаточность фермента выявляется только в неэритроидных клетках. У большинства лиц с недостаточностью порфобилиногендезаминазы клинические симптомы и биохимические сдвиги возникают обычно лишь при действии таких внешних факторов, как голодание, лекарственные вещества, кортикостероиды и другие эндо- или экзогенные химические соединения. Основные симптомы - нарушения периферической, автономной или центральной нервной системы ( табл. 139.3 ).
Эпидемиология. Острая перемежающаяся порфирия, по-видимому, наиболее распространенная форма генетических порфирий. С наибольшей частотой она встречается в Скандинавских странах (в Лапландии) и Великобритании, хотя выявлена и среди многих других этнических групп. Ее распространенность в Европе составляет 1-2:100000, а конкретно в Финляндии - 2,4:100000. Частота сниженной активности порфобилиногендезаминазы (включая как больных, так и скрытых носителей дефекта) в Финляндии достигает 1:500. Клинические проявления заболевания возникают после полового развития и чаще отмечаются у женщин.
Клинические проявления. Наиболее часто возникает разлитая или локализованная боль в животе , которая может быть начальным признаком острого приступа. Другие симптомы со стороны ЖКТ включают тошноту , рвоту , запор или понос , вздутие живота и непроходимость кишечника . Нередко наблюдаются задержка или недержание мочи и болезненное мочеиспускание . В тяжелых случаях из-за высокого содержания порфобилина (продукта аутоокисления порфобилиногена ) моча приобретает цвет портвейна . Отмечаются также тахикардия , повышение АД и, реже, лихорадка , потливость , возбуждение и тремор . Почти у 40% больных артериальная гипертония сохраняется и между приступами.
Частым признаком острой перемежающейся порфирии является невропатия . Вначале развивается слабость проксимальных мышц ног , но затем слабость распространяется на руки и дистальные отделы конечностей . Двигательная невропатия может захватывать и черепные нервы или приводить к бульбарному параличу , дыхательной недостаточности и смерти. Иногда поражаются и чувствительные нервы . Острые приступы могут сопровождаться судорогами , особенно при гипонатриемии, связанной с рвотой, недостаточной жидкостной терапией или синдромом неадекватной секреции АДГ . Продолжительность приступов как у одного и того же больного, так и у разных больных различна - от нескольких дней до нескольких месяцев. Недостаточность порфобилиногендезаминазы не сопровождается кожными проявлениями.
У гетерозигог (около 90% лиц с доказанной недостаточностью порфобилиногендезаминазы) концентрация предшественников порфиринов нормальна и клинические симптомы отсутствуют. Однако у них, как и у лиц, ранее перенесших приступы острой перемежающейся порфирии, эндо- и экзогенные факторы могут провоцировать обострение заболевания. Существует не менее пяти групп факторов, провоцирующих острые приступы этой болезни.
1. Индукторы неспецифической дельта-амнолевулинатсинтазы в печени: большинство провоцирующих факторов приводит к избыточной продукции дельта-аминолевулиновой кислоты , в результате чего при частичной недостаточности порфобилиногендезаминазы именно этот фермент начинает лимитировать скорость биосинтеза гема .
2. Эндокринные факторы: симптомы болезни чаще появляются у женщин, особенно во время менструаций, а также перед периодом полового созревания.
3. Калорийность питания: сниженное потребление калорий часто обостряет течение заболевания. Высококалорийная диета снижает экскрецию порфобилиногена и устраняет клинические симптомы.
4. Лекарственные вещества и чужеродные химические соединения: многие обостряющие заболевание химические вещества, например барбитураты, половые стероиды и др., индуцируют синтез цитохрома Р450 . Возрастающая в результате потребность в синтезе гема приводит к индукции неспецифической дельта-аминолевулинатсинтазы в печени.
5. Стресс : известно, что стресс активирует ген гемоксигеназы и обостряет течение перемежающейся порфирии . Острые приступы этого заболевания провоцируются случайными инфекциями, избыточным потреблением алкоголя и хирургическими операциями.
Смотрите также:
.gif)