ВГКН вследствие недостаточности 21-гидроксилазы: лечение
Врожденная гиперплазия коры надпочечников вследствие недостаточности 21-гидроксилазы: лечение
Заместительная глюкокортикоидная терапия. Дефицит кортизола восполняют экзогенными глюкокортикоидами , которые подавляют также избыточную продукцию андрогенов корой надпочечников и тем самым предотвращают ускорение роста и созревания костей и вирилизацию. Нередко приходится вводить более высокие дозы глюкокортикоидов, чем те, которые необходимы при других формах надпочечниковой недостаточности . Обычно назначают внутрь гидрокортизон в суточной дозе 10-20 мг/м2 в три приема. В периоды стресса (например, при инфекционных заболеваниях или хирургических вмешательствах) эти дозы удваивают или утраивают.
При классической недостаточности 21-гидроксилазы глюкокортикоидная терапия должна продолжаться неопределенно долго, но при неклассической форме болезни она требуется лишь при наличии признаков избытка андрогенов . Лечение должно быть строго индивидуальным. Желательно поддерживать рост в пределах процентильных границ. Превышение верхнего процентиля роста указывает на недостаточность терапии, а скорость роста ниже нижнего процентиля часто свидетельствует о передозировке препаратов. На передозировку указывает и чрезмерная прибавка массы тела. Необходимо следить за половым развитием ребенка. Созревание скелета оценивают по костному возрасту, определяемому с помощью серийных рентгенограмм кистей рук. Кровь для определения уровня гормонов, в частности 17-гидроксипрогестерона и андростендиона , следует брать до приема утренней порции препарата или в другое время с учетом срока его приема. Как правило, уровень 17-гидроксшгрогестерона должен находиться на верхней границе нормы или быть нормальным при многократных определениях. Близкий к нижней границе нормы уровень этого соединения обычно регистрируется лишь при передозировке глюкокортикоидов.
В большинстве случаев адекватное лечение обеспечивает своевременное начало менструаций. При недостаточном лечении менархе может запаздывать.
При простой вирилизирующей форме болезни, особенно у мальчиков, диагноз редко устанавливают до 3-7-летнего возраста, когда костный возраст может уже на 5 лет опережать хронологический. В ряде случаев, особенно если костный возраст превышает 12 лет, на фоне лечения наблюдается истинное преждевременное половое развитие . Это объясняется тем, что при соответствующей степени зрелости гипоталамуса подавление продукции надпочечниковых андрогенов стимулирует секрецию гонадотропных гормонов гипофиза . В таких случаях можно применять аналоги ГнРГ , например лейпролид .
У мужчин с дефицитом 21-гидроксилазы при недостаточной кортикостероидной терапии в яичках могут возникать опухоли из остатков надпочечниковой ткани. Увеличение доз глюкокортикоидов обычно приводит к их обратному развитию. Оценке характера и степени распространения опухоли помогают МРТ яичек, УЗИ и цветовое допплеровское исследование. В случае опухолей, резистентных к стероидной терапии, выполняют щадящую хирургическую операцию.
Заместительная минералокортикоидная терапия. При синдроме потери соли (т.е. дефиците альдостерона ) необходима заместительная терапия флудрокортизоном . В первые месяцы жизни больные нуждаются в очень большом количестве минералокортикоидов . Флудрокортизон обычно назначают в суточной дозе 0,1-0,3 мг в 2 приема, а иногда и 0,4 мг, причем часто требуется дополнительно вводить натрий (1-3 г поваренной соли). В более позднем возрасте состояние ребенка поддерживают обычно меньшими дозами флудрокортизона (0,05-0,1 мг/сут). В ряде случаев простую вирилизирующую форму болезни, несмотря на нормальный уровень альдостерона, легче компенсировать добавлением к гидрокортизону небольших доз флудрокортизона. Тахикардия и артериальная гипертония - признаки передозировки минералокортикондов. У детей раннего грудного возраста на фоне лечения необходимо часто определять уровни электролитов в сыворотке крови. Полезным показателем адекватности терапии является активность ренина плазмы, ее следует поддерживать на нормальном или близком к нему уровне, не добиваясь большего снижения.
Для улучшения результатов лечения можно дополнительно назначать антиандроген с ингибитором ароматазы (блокирующим превращение андрогенов в эстрогены) и ГР с агонистами ГнРГ или без них. В плохо поддающихся лечению случаях прибегают к адреналэктомии.
Хирургическая коррекция наружных половых органов промежуточного типа . При выраженной вирилизации женских наружных половых органов проводят их хирургическую коррекцию. Девочек обычно оперируют в 4-12-месячном возрасте, размеры клитора уменьшают, частично иссекая его с сохранением нервно-сосудистого пучка. Одновременно выполняют пластику влагалища и разделение мочеполового синуса . В подростковом возрасте часто требуется ревизия результатов операции.
Все отрицательные и положительные стороны хирургической коррекции наружных половых органов девочки необходимо подробно обсуждать с родителями. Отдаленные результаты такого рода операций изучены недостаточно. При определении пола и воспитания ребенка с наружными половыми органами промежуточного типа обычно исходят из влияния корригирующих операций на перспективы половой жизни и фертильности. Однако в обществе и среди некоторых врачей такой подход встречает возражения, поскольку при этом игнорируется возможность ошибки пренатального определения генеттгческого пола, а больной, кроме того, не может самостоятельно решать свою судьбу. С этой точки зрения, оперативное вмешательство нужно отложить до того времени, когда больной сам сумеет принять решение относительно необходимости лечения и коррекции наружных половых органов в желательном для него направлении. Пока неясно, приемлема ли такая практика в современном обществе.
Смотрите также:
