Схема лечения диабетического кетоацидоза
Хотя тяжесть диабетического кетоацидоза бывает разной, можно использовать общую схему лечения, которая эффективна и безопасна в большинстве случаев ( табл. 179,6 ). Количество жидкости лучше рассчитывать на 1 кг массы тела, а не на 1 м2 поверхности тела, поскольку измерить рост не всегда возможно. Уже более 20 лет в крупных клиниках используют Милуокскую схему лечения диабетического кетоацидоза ; при этом не наблюдалось ни одного случая гибели детей или развития у них неврологических осложнений. Эта схема предусматривает восполнение дефицита электролитов, устранение ацидоза и регидратацию при диабетическом кетоацидозе умеренной тяжести примерно за 24 ч. Стандартный дефицит воды принимается равным 85 мл/кг. Для детей любого роста этот дефицит восполняется введением жидкости в количестве примерно 4 л/м2. При легком диабетическом кетоацидозе восстановление происходит за 10-20 ч (в таких случаях детям раньше позволяют пить), а при более тяжелом состоянии (согласно этой схеме) - за 30-36 ч. После устранения основных признаков диабетического кетоацидоза (при общем содержании СО2 больше 15 мэкв/л, pН 1 больше 7,30, стабилизации натриемии на уровне 135-145 мэкв/л и отсутствии рвоты) детей переводят на прием воды внутрь и подкожные инъекции инсулина. Внутривенную инфузию прекращают и первую подкожную инъекцию инсулина проводят при приеме пищи. При легком диабетическом кетоацидозе детей обычно удается выписать из реанимационного отделения уже через несколько часов, если, конечно, вне этого отделения им обеспечен надлежащий уход.
Все изменения в степени ацидоза, электролитном обмене, балансе жидкости и клиническом состоянии необходимо отмечать в медицинской карте, особенно когда больного переводят в общую палату с новыми врачами и медицинскими сестрами. Эта карта должна храниться в центральном компьютере больницы, что позволяет быстро вносить в нее новые данные, делать их легко доступными и моментально отображать критические показатели. Достаточно и прикроватной бумажной медицинской карты, если в нее своевременно вносятся нужные данные и она часто просматривается врачом. В любой такой карте должны быть графы для результатов серийных определений электролитов, рН, уровня глюкозы и жидкостного баланса. При тяжелом диабетическом кетоацидозе кровь следует брать каждый час, а при легком или умеренном - каждые 3-4 ч.
Несмотря на безопасность такой схемы, к каждому больному следует подходить индивидуально. За исключением самых легких случаев, необходимо тщательно следить за возможными признаками повышения ВЧД ( помутнение сознания , угнетение дыхания , усиление головной боли , брадикардия , одышка , изменение размера зрачков , отек диска зрительного нерва , изменение позы или судороги ). Под рукой должен находиться манннитол , которым нужно воспользоваться при появлении первых признаков отека мозга . Следует также пристально следить за результатами лабораторных исследований, опасаясь быстрого развития гипокалиемии или гипогликемии . Лечебные мероприятия при умеренном или тяжелом диабетическом кетоацидозе нужно проводить в реанимационном отделении. Наконец, эта схема не подходит для случаев тяжелой гипернатриемии (при истинной концентрации натрия более 150 мэкв/л), которые требуют более медленной регидратации с более длительным введением изотонических растворов.
Какая-то остаточная функция бета-клеток сохраняется даже при диабетическом кетоацидозе . По мере устранения гипергликемии и повышенной секреции контринсулярных гормонов эта функция может улучшаться, что требует уменьшения общей дозы инсулина, вводимой подкожно в первые дпи лечения.
Смотрите также:
