Лечение обострений бронхиальной астмы в клинике: общие сведения
Больных с тяжелыми или среднетяжелыми обострениями, когда в течение 1-2 ч не удается добиться облегчения состояния, а ПОСВ остается ниже 70% или насыщение крови кислородом не достигает 90-92%, следует госпитализировать. Показаниями для госпитализации служат также длительные приступы, отсутствие пунктов скорой помощи, тяжелые домашние условия или трудности доставки больного в клинику при возможных обострениях в будущем. В случаях неэффективности терапии, сохранении тяжелого респираторного дистресс-синдрома или угрозе остановки дыхания больных нужно помещать в отделения интенсивной терапии.
В клинике назначают дополнительное дыхание кислородом, частые ингаляции бета-адреностимуляторов и системную глюкокортикоидную терапию. Необходимость дыхания кислородом объясняется тем, что у многих детей с обострением бронхиальной астмы развивается гипоксемия, особенно в ночные часы. Быстродействующие бета-адреностимуляторы вводят часто, а иногда и непрерывно. Для уменьшения системных эффектов этих веществ вместо их внутривенного введения используют вдыхание через распылитель. Побочные эффекты частого введения бета-адреностимуляторов включают тремор , раздражительность , тахикардию и гипокалиемию , поэтому в таких случаях необходим постоянный мониторинг сердечной деятельности. Поскольку частое введение бета-адреностимуляторов может быть причиной неравномерности вентиляционно-перфузионного отношения и нарастания гипоксемии, во время дыхания кислородом необходима оксиметрия. В добавление к сальбутамолу нередко назначают ипратропиум (каждые 6 ч), хотя целесообразность этого у госпитализированных детей, получающих интенсивную терапию ингаляционными бета-адреностимуляторами и глюкортикоидами, остается недоказанной. При постоянной тяжелой одышке и высокой потребности в кислороде часто приходится использовать инфузионную терапию. Однако астматический статус сопровождается повышенной секрецией АДГ , и поэтому такую терапию следует проводить с осторожностью.
Несмотря на все эти меры, состояние некоторых детей остается угрожающим и может возникнуть необходимость в интубации и ИВЛ , которые увеличивают вероятность осложнений астматического приступа. Поэтому следует всячески стремиться к снятию бронхоспазма и предотвращению развития дыхательной недостаточности. Иногда при тяжелом астматическом статусе помогает дополнительное внутривенное введение бета-адреностимуляторов , теофиллина и сульфата магния , а также дыхание гелиоксом (смесью кислорода и гелия).
Внутривенное введение теофиллина . Результаты ряда современных исследований не подтверждают эффективности внутривенного введения теофиллина госпитализированным детям, получающим ингаляции бета-адреностимуляторов и системную глюкокортикоидную терапию. Тем не менее при угрожающих жизни приступах бронхиальной астмы теофиллин может оказаться полезным. Недавно показано, что внутривенное введение теофиллина детям с острой и тяжелой бронхиальной астмой (средний показатель OФB1 37% от исходного) быстро и на долгое время увеличивает насыщение крови кислородом, улучшает легочную функцию и уменьшает потребность больных во внутривенном введении сальбутамола . Более того, интубация оказалась необходимой только больным, получавшим плацебо вместо теофиллина. Таким образом, если интенсивная терапия сальбутамолом , ипратропиумом и глюкокортикоидами не помогает, следует вводить теофиллин. Учитывая тяжелые последствия передозировки теофиллина, необходимо применять его в дозах, соответствующих возрасту и массе тела ребенка, и тщательно следить за его концентрацией в крови.
Гелиокс . В нескольких небольших исследованиях было показано, что ингаляция гелиокса (смесь гелия и кислорода 70:30) снимает острые симптомы тяжелой бронхиальной астмы. Поскольку удельный вес гелиокса примерно в 3 раза меньше таковой комнатного воздуха, сопротивление бронхов дыханию может быть меньше. Клиническое улучшение наступает в течение 20 мин даже у больных, уже получающих ингаляцию бета-адреностимуляторов и внутривенную глюкокортикоидную терапию. Таким образом, ингаляция гелиокса в начале астматического статуса помогает выиграть время, пока не начнут действовать бета-адреностимуляторы и глюкокортикоиды, расширяющие дыхательные пути. В тяжелых случаях, когда необходима высокая концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе, его может заменить гелиокс.
Смотрите также:
