Синдром гиперактивности с дефицитом внимания: лечение

Психосоциальные меры, поведенческая терапия и медикаментозное лечение эффективны в терапии различных проявлений СГДВ . Совместное мультицентровое мультимодальное исследование терапии у детей с СГДВ, проводимое Национальным институтом психического здоровья, продемонстрировало эффективность психостимуляторов в лечении центральных симптомов СГДВ. В то же время психосоциальные методы и поведенческая терапия эффективны в лечении многих коморбидных расстройств, часто наблюдающихся у детей с СГДВ.

Психосоциальные методы. Если установлен диагноз СГДВ, необходимо объяснить ребенку и родителям, как СГДВ может влиять на обучение, поведение, самооценку, социальные функции и взаимоотношения в семье. Следует стремиться к улучшению взаимоотношений ребенка с родителями, сиблингами, учителями и ровесниками, к уменьшению проявлений деструктивного поведения, улучшению способности ребенка самостоятельно выполнять домашние задание, повышению его самооценки. Поведенческая терапия должна включать обширный план модификации физического и социального окружения, а также поведения ребенка. Например, окружающие в школе и дома возможно, должны будут адаптироваться к стилю обучения ребенка и уменьшить воздействие отвлекающих факторов.

Методы поведенческой терапии. Поведенческий тренинг может состоять из 8-12-недельных индивидуальных или групповых занятий. Родители изучают принципы поведенческой терапии с акцентом на последовательность ее проведения, а дети работают над улучшением взаимоотношений с ровесниками и повышением самооценки. Идентифицируются специфические изменения поведения (на которые должно быть направлено терапевтическое воздействие), мешающие ребенку в повседневной жизни (например, несоблюдение определенных правил в школе и дома, деструктивное поведение, невыполнение домашних заданий и др.). После этого родители и учителя должны выработать специфическую технику награждения ребенка за проявления желаемого поведения (положительное подкрепление) и продумать реакцию в случаях, когда ребенок не достигает поставленной цели (негативное подавление). Семейная и индивидуальная терапия бывает необходима в сложных случаях или с целью лечения таких психических расстройств, как депрессия , тревога , социальная изоляция , школьные фобии и др. Поведенческая терапия может осуществляться психологами, сотрудниками школы, психиатром или терапевтом, однако многие врачи предпочитают направлять родителей к специалистам социальных служб, так как это лечение требует больших временных затрат, а также специальных навыков и обучения. Такие национальные организации, как CHAD (Общество детей с расстройством в виде дефицита внимания) и ADDA (Ассоциация больных с расстройством в виде дефицита внимания), могут также оказать значительную помощь и поддержку больным детям и членам их семей.

Медикаментозное лечение. Наиболее эффективными психотропными препаратами в лечении СГДВ являются психостимуляторы , однако в сложных случаях возможно применение препаратов некоторых других групп. Психостимуляторы применяются более 60 лет и показали отличный профиль безопасности. Научные исследования доказали, что психостимуляторы эффективны в лечении основных симптомов заболевания - невнимательности , импульсивности и гиперактивности . Кроме того, на фоне приема психостимуляторов наблюдается улучшение таких симптомов, как невыполнение врачебных назначений, импульсивная агрессия, а также улучшение социальных взаимоотношений с ровесниками и членами семьи, школьной успеваемости и аккуратности. Напротив, психостимуляторы неэффективны в лечении таких симптомов, как нарушение способности к чтению , снижение школьной успеваемости и асоциальное поведение .

Два основных класса психостимуляторов включают метилфенидат и его производные ( риталин , консерта , метадат CD и метилин ) и амфетамин и его производные ( декседрин и аддерал ). Препараты обоих классов выпускаются в виде форм короткого и пролонгированного действия. Все формы психостимуляторов равноценно эффективны, однако индивидуальная реакция детей на разные препараты может широко варьировать, врач может выбрать препарат, максимально соответствующий по фармакологическим критериям особенностям стиля жизни и потребностям ребенка. При последовательном применении психостимуляторов примерно у 80% детей отмечается терапевтический ответ на один из препаратов и значительное уменьшается выраженность основных симптомов заболевания (СГДВ).

Психостимуляторы имеют мало противопоказаний; побочные эффекты, как правило, предсказуемы и умеренно выражены. К наиболее распространенным кратковременным (транзиторным) полным эффектам относятся потеря аппетита, снижение массы тела (в начале лечения), дискомфорт в животе, дисфория и нарушение сна. Может отметься небольшое увеличение частоты сердечных вращений. Реже у детей, начинающих принимать психостимуляторы, бывают тики. Эти побочные дефекты обычно уменьшаются при снижении дозы или при замене препарата на другой психостимулятор или препарат иной группы. Трициклические антидепрессанты ( имипрамин и десмипрамин ) и бупропион ( веллбутрин ) считаются препаратами второго выбора в лечении СГДВ, особенно у детей с сопутствующей депрессией . Блокаторы альфа2-адренергических рецепторов , такие как клонидин ( катапрес ) и гуанфацин ( тенекс ) также эффективны при СГДВ и часто применяются в монотерапии и в комбинации с психостимуляторами. В табл. 613.1 представлены дозы психостимуляторов и антидепрессантов.

Вопреки широко распространенному ошибочному мнению, длительное применение психостимуляторов по показаниям не приводит к развитию наркотической зависимости (т.е. не отмечается развитие толерантности, зависимости, синдрома отмены), развитие у пациентов с СГДВ субстанционной зависимости в данном случае маловероятно. Существуют доказательства, что у подростков и пациентов молодого возраста, принимающих психостимуляторы для лечения СГДВ, распространенность наркоманий и алкоголизма значительно ниже, чем у пациентов, не получающих адекватной терапии. Кроме того, психостимуляторы не вызывают агрессивное и враждебное поведение, не повышают риск судорог, не являются причиной синдрома Туретта и не усугубляют течение тревожных расстройств.