Энкопрез
Энкопрезом называют недержание кала у ребенка старше 4 лет (если психомоторное развитие ребенка соответствует этому возрасту). Выделяют подтипы энкопреза: энкопрез в сочетании с запором (обстипационный энкопрез) и энкопрез без запора (паралитический энкопрез). В некоторых случаях энкопрез берет начало в младенческом возрасте (первичный), в других случаях он появляется после периода контроля над функцией тазовых органов (вторичный). Примерно в 2/3 случаев возникает обстипационный энкопрез, который ассоциируется с хроническим запором. Данные о соотношении частоты первичного и вторичного энкопреза менее определенные. У детей младше 4 лет хронический запор встречается у мальчиков и девочек в соотношении 1:1. Однако среди детей школьного возраста энкопрез чаще бывает у мальчиков, хотя фундаментальные эпидемиологические исследования в этой области отсутствуют.
Клинические проявления. При обследовании пациентов с энкопрезом в первую очередь необходимо исключить хронический запор. Для диагностики запора в этом случае достаточно указания на задержку опорожнения кишечника при ректальном исследовании. Однако, если при ректальном исследовании отсутствуют признаки запора, необходима рентгенография брюшной полости. Признаки задержки опорожнения кишечника служат указанием на хронический запор, в этом случае основное терапевтическое направление - активное лечение запора.
У многих детей с энкопрезом изменяются физиологические характеристики анального сфинктера или затрудняется баллонное растяжение прямой кишки. Неспособность к растяжению прямой кишки баллоном в процессе обследования ассоциируется с меньшей эффективностью терапии в дальнейшем. Нарушение функции анального сфинктера служит маркером хронического запора. Распространенность поведенческих и психических нарушений у детей с этой патологией ниже, чем в группе детей с энкопрезом без нарушения функции анального сфинктера. Однако анализ историй болезни позволяет предположить, что первичный энкопрез у мальчиков ассоциируется с глобальной задержкой развития и энурезом, вторичный энкопрез - с высокой распространенностью психосоциальных стрессовых факторов и поведенческих расстройств. Ассоциированные поведенческие и психиатрические проблемы, очевидно, могут осложнять лечение энкопреза, особенно когда родители ругают детей за недержание кала и дети испытывают гнев, чувство стыда и замыкаются в себе. Если ребенок становится предметом насмешек со стороны одноклассников из-за неприятного запаха, это может привести к вторичному нарушению успеваемости и поведения в школе.
Лечение. Стандартный терапевтический подход к лечению энкопреза начинается с очищения кишечника и кратковременного применения минерального масла или слабительных средств для предотвращения запора. Показана терапия сопутствующих поведенческих расстройств. Поведенческая терапия должна быть сфокусирована на регулярном посещении туалета после еды и соблюдения диеты с высоким содержанием клетчатки. Иногда требуется мануальное очищение кишечника перед началом терапии. В некоторых случаях диагностируется мегаколон и необходима консультация гастроэнтеролога. По данным нескольких исследований, очищение кишечника с последующей комбинацией лечения запора и простой поведенческой терапии эффективно у пациентов с энкопрезом в большинстве случаев, хотя нередко проявления энкопреза полностью прекращаются только через несколько месяцев. Однако комплайентность может быть низкой, и неэффективность этого стандартного терапевтического подхода может потребовать более активной терапевтической программы с акцентом на соблюдение диеты с высоким содержанием клетчатки и коррекции внутрисемейных отношений. Родители должны активно участвовать в терапевтической программе с самого ее начала, следить за соблюдением рекомендаций врача и избегать психологического давления на ребенка. Необходимо регистрировать изменения в картине заболевания. При наличии поведенческих или психических нарушений может быть показана групповая или индивидуальная психотерапия.
Для лечения дисфункции мышцы анального сфинктера в некоторых случаях можно применять метод биологической обратной связи, однако контролируемые исследования не выявили более высокой частоты положительного терапевтического эффекта по сравнению со стандартной схемой терапии. Длительное применение слабительных средств противопоказано. Имеется несколько сообщений о хорошем терапевтическом эффекте трициклических антидепрессантов, хотя недостаточно данных, чтобы рекомендовать регулярное их применение, особенно с учетом их узкого терапевтического окна и потенциальной возможности вызывать нарушения сердечного ритма. Более того, трициклические антидепрессанты часто служат причиной появления или утяжеления запора, их назначения следует избегать у детей с обстипационным энкопрезом. Малочисленные долговременные катамнестические исследования позволяют предположить, что в конечном итоге у большинства детей энкопрез прекращается независимо от применяемых терапевтических подходов.
Смотрите также:
