Желтуха и гипербилирубинемия новорожденных: общие сведения
Гипербилирубинемия у новорожденных встречается часто и в большинстве случаев опасности не представляет. Однако при высоком уровне в сыворотке крови неконъюгированный билирубин оказывает нейротоксическое действие. Высокий уровень конъюгированного билирубина часто свидетельствует о гепатите или значительном поражении печени вследствие системного заболевания.
Желтуха на первой неделе жизни наблюдается приблизительно у 60% доношенных и 80% недоношенных новорожденных. Обычно она обусловлена накоплением в коже неполяризованного жирорастворимого неконъюгированного билирубина, который образуется из гемоглобина под действием гемоксигеназы , биливердинредуктазы и неферментных окислителей в клетках ретикулоэндотелиальной системы , а отчасти и поляризованного водорастворимого конъюгированного билирубина, образовавшегося из неконъюгированного в гепатоцитах при посредстве уридиндифосфоглюкуронилтрансферазы . Пороговый уровень нейротоксичности неконъюгированного билирубина в сыворотке крови зависит от целого ряда обстоятельств. Конъюгированный билирубин не нейротоксичен, и его уровень в сыворотке имеет лишь диагностическое значение.
Этиология. При переходе к внеутробному существованию выведение билирубина преимущественно в жирорастворимой неконъюгированной форме через плаценту, характерное для плода, сменяется экскрецией водорастворимого конъюгированного билирубина гепатоцитами в желчные пути, откуда он поступает в кишечник. Повышение уровня неконъюгированного билирубина в сыворотке крови новорожденных обусловлено несколькими факторами:
1) повышенная нагрузка обеспечивающих конъюгацию ферментных систем гепатоцитов (вследствие гемолиза, полицитемии, укорочения продолжительности жизни эритроцитов из-за их незрелости, относительно быстрой гибели донорских эритроцитов после их переливания, усиления энтерогепатического круговорота, инфекции);
2) низкая их активность из-за наследственного дефекта билирубина , гипоксии, инфекции, гипотермии, гипотиреоза;
3) конкуренция за ферменты или их блокада веществами, которые, подобно билирубину, экскретируются гепатоцитами в виде глюкуронидов (например, лекарственные средства);
4) дефицит ферментов или уменьшение захвата билирубина гепатоцитами (из-за наследственного ферментного дефекта или незрелости).
Проявлению токсического действия непрямого билирубина способствуют факторы, снижающие его связывание в сыворотке: гипопротеинемия, вытеснение из связей с альбумином конкурирующими лекарственными средствами ( сульфисоктазол , моксалактам , компоненты фитопрепарата " Чуен-линь "), ацидоз , повышение концентрации в крови свободных жирных кислот, вызванное голоданием , гипогликемией или гипотермией , и факторы, повышающие проницаемость гематоэнцефалического барьера и клеточных мембран нейронов или снижающие порог чувствительности последних к токсическому действию ( гипоксия , недоношенность , высокая осмоляльность плазмы, инфекции); раннее энтеральное питание снижает риск гипербилирубинемии. В то же время естественное вскармливание повышает его, так же как и обезвоживание .
Меконий содержит 1 мг% билирубина. Деконъюгация последнего глюкуронидазой и поступление в энгерогепатический круговорот вносят определенный вклад в повышение уровня неконъюгированного билирубина в сыворотке крови ( рис. 42.6 ) Способствуют повышению уровня неконъюгированного билирубина и некоторые лекарственные средства, применяемые в акушерской практике (например, окситоцин ), а также фенол содержащие дезинфектанты и моющие средства. Факторы, способствующие гипербилирубинемии (риска тяж. неонат. желтухи ), для облегчения запоминания объединены мнемоническим правилом JAUNDICE.
Смотрите также:
