Заболеваемость и смертность плода и новорожденного
Внутриутробное и внеутробное развитие представляют собой стадии непрерывного процесса, нарушения которого мотут произойти под влиянием наследственных факторов, неблагоприятных условий внешней среды или социальных условий. В качестве границ перинатального периода чаще всего принимают начало 29-й недели внутриутробного развития и конец 7-х суток после рождения. Реже как перинатальный определяют период с 20-й недели беременности до конца 7-х суток после рождения или с 20-й недели беременности до конца 28-х суток после рождения. Как период новорожденности рассматривают первые 28 сут жизни. Его, в свою очередь, делят на три периода: 1-е сутки жизни, 2-7-е сутки, 8-28-е сутки.
Заболеваемость в перинатальном периоде зависит от состояния матери и плода и течения родов. Перинатальная смертность обусловлена факторами, нарушающими развитие плода, в том числе его гипоксией вследствие плацентарной недостаточности , тяжелыми пороками развития или молниеносной инфекцией в раннем неонатальном периоде ( табл. 33.1 ). Заболеваемость и смертность новорожденных связаны в первую очередь с недоношенностью , низкой массой тела при рождении и несовместимыми с жизнью пороками развития . Наиболее высока смертность в первые сутки жизни. Она составляет 65% детской смертности (т.е. смертности на первом году жизни). С 1980 по 2000 г. неонатальная смертность снизилась в США на 46%, до 4,6 случаев на 1000 живорожденных ( рис. 33.1 ). Произошло это благодаря достижениям акушерства и неонатологии, значительно уменьшившим количество неблагоприятных исходов, связанных с недоношенностью и низкой массой тела при рождении ( рис 33.2 ). Для дальнейшего снижения неонатальной смертности необходимо повышение эффективности профилактики невынашивания и низкой массы тела при рождении, пренатальной диагностики врожденных аномалий и методов их ранней коррекции и лечения заболеваний новорожденных, развившихся вследствие осложнений беременности и родов.
В США число беременностей составляет около 6 млн в год, число живорожденных - 4 млн, число умерших новорожденных - 18000, умерших в возрасте до 1 года - 28000. Около 12% рожающих женщин - подростки 15-19 лет, 33% - незамужние женщины. Частота родов (в частности, первых) в подростковом возрасте с 1999 по 2000 г. снизилась на 22% ( рис. 33.3 ), но доля незамужних среди рожающих остается неизменной. Коэффициент детской смертности (число детей, умерших в возрасте больше 1 года, на 1000 живорожденных) в мире колеблется в очень широких пределах. В 1998 г. он был наименьший в Гонконге (3,2). В США он несколько выше - 7,2. В то же время в развивающихся странах коэффициент составлял 30-150 . На уровень пери- и неонатальной смертности влияют социально экономические факторы, состояние медицинской помощи, культурный уклад. Снижению пери- и неонатальной смертности в значительной мере способствуют медицинское просвещение, рациональное ведение беременности, социальная помощь, выявление факторов риска, улучшение родовспоможения. В США в 2000 г. 50% детской смертности было обусловлено четырьмя причинами (согласно МКБ- 10): пороки развития; заболевания, связанные с недоношенностью и низкой массой тела при рождении; синдром внезапной детской смерти; заболевания, связанные с осложнениями беременности. Низкая масса тела при рождении (за счет недоношенности и/или задержки внутриутробного развития) - основной фактор, определяющий наряду с пороками развития (сердца, ЦНС, легких) неонатальную и детскую смертность. В значительной степени эти два фактора влияют и на смертность детей старше 1 года. Разница в уровне детской смертности между странами тесно связана с разницей в частоте рождения детей с низкой массой тела.
Доля детей с низкой массой тела (2500 г и ниже) при рождении с 1981 по 2000 г. возрослa с 6,6 до 7,6%, а доля детей с очень низкой (1500 г и ниже) - с 1,1 до 1,4%. За последнее десятилетие доля детей с низкой массой тела при рождении возросла среди белого населения. В основном это связано с учащением случаев многоплодия вследствие экстракорпорального оплодотворения. Среди афроамериканцев доля детей, родившихся с низкой массой тела, за этот же период снизилась ( рис. 33.2 ), но, тем не менее, остается по неясным причинам более значительной ( рис. 33.4 ), чем среди белых. Достижения в области ведения беременности и родовспоможения не повлияли на нее. По-видимому, необходимы более эффективные программы предупреждения невынашивания и задержки внутриутробного развития. Хотя смертность детей афроамериканцев с низкой массой тела при рождении меньше, чем белых детей, в целом неонатальная и детская смертность среди афроамериканцев остается более высокой ( рис. 33.5 ) даже в группе наименьшего риска (замужние женщины 20-34 лет с продолжительностью образования более 13 лет, соматически здоровые, находившиеся во время беременности под полноценным врачебным наблюдением, не курившие и не употреблявшие алкоголя). Снижение неонатальной и детской смертности среди афроамериканцев - одна из задач, на решение которой к 2010 г. нацелено здравоохранение США.
Низкая масса тела при рождении обусловлена недоношенностью, задержкой внутриутробного развития или сочетанием обоих факторов. В США преобладающая причина - недоношенность, в развивающихся странах - задержка внутриутробного развития. Хотя задержка внутриутробного развития как дополнительный фактор смертности недоношенных не повышает, у доношенных с низкой массой тела при рождении заболеваемость и смертность выше, чем у детей с нормальной массой тела. Очень низкая масса тела при рождении обычно обусловлена недоношенностью (продолжительность беременности менее 37 нед.), иногда в сочетании с задержкой внутриутробного развития. Дети с низкой массой тела при рождении составляют в США лишь 1-2% новорожденных, но неонатальная заболеваемость и смертность, детская смертность и связанная с перинатальными поражениями, в частности, ЦНС, инвалидность обусловлены в значительной степени этой группой.
Один из факторов риска перинатальных поражении - недостаточное врачебное наблюдение во время беременности. Причины его многообразны: отсутствие медицинской страховки или средств для оплаты медицинской помощи, недостаточно четкая ее организация, отсутствие медицинского просвещения, у иммигрантов - особенности культурного уклада и языковый барьер. Обеспечить всех беременных полноценным медицинским наблюдением можно лишь при четкой координации усилий служб здравоохранения, привлечении специализированных клиник, разработке программ выявления групп риска, специфичных для определенных районов, создании программ медицинского просвещения и специализированной помощи беременным и новорожденным применительно к местным условиям, включающих порядок направления в специализированные акушерские и неонатологические стационары, их оснащение, организацию отделений интенсивной терапии новорожденных ( табл. 33.2 ).
Доля энте- и интранатальной смертности в перинатальной несколько превосходит долю неонатальной, поэтому ведущая роль в снижении перинатальной заболеваемости и смертности принадлежит акушерам. Интранатальная смертность снижается быстрее энтенатальной благодаря внедрению в практику мониторинга состояния плода во время родов и расширению показаний к кесаревому сечению при нарушении состояния плода и других осложнениях родов. Для возможно более раннего выявления у плода и новорожденного факторов риска, прогнозирования, предупреждения и своевременного лечения перинатальных расстройств необходимы адекватная оценка зрелости и функциональных резервов плода энтенатально и во время родов и взаимодействие акушеров и неонатологов.
Постперинатальная смертность - смертность детей от 28 дней до 1 года. В прошлом она в основном была связана не с перинатальными поражениями, а с синдромом внезапной детской смерти, инфекциями (респираторными, кишечными), травмой. С появлением современных методов интенсивной терапии новорожденных многие дети с очень низкой массой тела при рождении, ранее умиравшие в первые недели жизни, переживают период новорожденности, но умирают от последствий перинатальных поражений позднее ( табл. 33.3 ). Эта "отложенная" неонатальная смертность составляет значительную долю постнеонатальной.
Смотрите также:
