Сексуальное насилие в отношении детей: физикальное обследование
Желательно, чтобы пострадавших мальчика или девочку старшего возраста осматривал врач того же пола. Следует насколько возможно учитывать желания ребенка. Необходим тщательный осмотр всего тела, особенно шеи и полости рта. При наличии следов укусов их измеряют, делают восковые слепки и 6epут пробы слюны, которые могут помочь идентифицировать треступника. На слизистой оболочке полости рта и прямой кишки ищут участки покраснения, ссадины, кровоизлияния, свидетельствующис о свежей травме. Исследуя органы брюшной полости у девочек, обращают особое внимание на признаки возможной беременности.
Маленьких девочек, которых не удается уговорить и успокоить, осматривают на коленях у родителей. Иногда девочка соглашается сама раздвинуть ягодицы и половые губы. Перед исследованием девочке объясняют, как оно проводится, и стараются развлечь, чтобы рассеять ее страхи. Для отвлечения можно попросить ее вращать колесико, петь, считать и т.п. Для исследования девочку лучше уложить на спину в позу лягушки. Осмотр девственной плевы проводят, раздвинув половые губы в стороны или захватив большие половые губы большими и указательными пальцами и осторожно потянув на себя ( рис 22.4 ). Лучше, если это делает помощник, а осмотр ведется при хорошем освещении с использованием оптического увеличения. Если в положении на спине выявлены изменения наружных половых органов, осмотр повторяют в коленно-грудном положении. За счет силы тяжести в нем приоткрываются детали строения девственной плевы и возможные ее повреждения.
Существует несколько вариантов формы девственной плевы. До полового созревания ее отверстие нередко прикрыто выростами ткани. При закапывании физиологического раствора последние "выплывают" и отверстие обнаруживается. Под воздействием материнских гормонов у новорожденных девственная плева утолщается подобно тому, как это происходит под воздействием собственных гормонов у подростков. К концу первого года жизни, когда материнские гормоны полностью выведены, девственная плева становится тонкой, иногда полупрозрачной с видимыми сосудами. В подростсовом возрасте она вновь утолщается, образуя складки ( рис. 22.5 ), делается сочной. Это затрудняет осмотр ее края. Для его облегчения используют влажный тампон, резиновый баллончик или, реже, катетер Фолея. Последний вводят в отверстие девственной плевы и, наполнив его баллон физиологическим раствором, потягивают вперед к внутренней стенке плевы. Диаметр отверстия девственной плевы диагностического значения не имеет. Для осмотра девственной плевы, ее края и смежных структур (задней спайки, преддверия влагалища, наружного отверстия мочеиспускательного канала) удобно использовать кольпоскоп, обеспечивающий достаточное освещение и увеличение. Зеркала для осмотра влагалища и взятия материала для исследования используют только у девочек, достигших полового созревания, а также при массивном повреждении наружных половых органов и не связанном с менструацией влагалищном кровотечении. Осмотр ни в коем случае не следует проводить насильно. Если исследование необходимо в связи с подозрением на сексуальное насилие или наличием влагалищного либо ректального кровотечении, в крайнем случае используют общую анестезию или седативные препараты.
Травму желательно не только зарисовать, но и сфотографировать ее кольпоскопическую картину крупным планом с помощью видеокамеры или цифрового (аналогового) фотоаппарата. К подозрительным и важным в контексте анамнеза изменениям относят:
1) свежие и зажившие разрывы девственной плевы ( рис. 22.6 ), их следы и истончение плевы;
2) разрывы задней спайки;
3) разрывы стенки влагалища;
4) разрывы в перианальной области.
Несомненным доказательством полового насилия является обнаружение спермы и сперматозоидов, следы укусов на половых органах и внутренней поверхности бедер, разрывы и рубцы малых половых губ. При падении с широко расставленными ногами повреждаются половые губы и клитор, девственная плева же от травм относительно защищена. Случайные разрывы девственной плевы встречаются редко. Они могут сопровождаться ранением стенки влагалища и внедрением в него нижнего белья.
При введении посторонних предметов в задний проход патологические изменения обнаруживаются редко. Разрывы возникают, только если диаметр предмета больше, чем диаметр обычного столбика кала. Применение смазывающих веществ снижает риск их возникновения. Многократное введение предметов, особенно большого диаметра, приводит к снижению тонуса сфинктера заднего прохода и изменению внешнего вида его складок. При любой подозрительной находке необходим осмотр опытного эксперта с фотографированием. Расширение заднего прохода (диаметр более 20 мм) в отсутствие кала в ампуле прямой кишки свидетельствует о высокой вероятности сексуального насилия и необходимости дальнейшего исследования. Образование рубцов наблюдается редко даже после многократных анальных половых сношений. За рубцы могут быть ошибочно приняты естественные структуры по средней линии. Первая из них - гладкий клиновидный участок, так называемый диастпаз заднего прохода, располагающийся по средней линии спереди или сзади, вторая - возвышение по средней линии промежности, переходящее на передний край заднего прохода. Трещины заднего прохода, снижение его тонуса и прерывистость складок следует оценивать осторожно. Они могут быть результатом хронического запора или заболевания (например, болезнь Крона ).
Повреждения половых органов у мальчиков возможны как при случайной травме, так и при сексуальном насилии. Можно обнаружить следы укусов. Сильное отведение крайней плоти приводит к расхождению ее тканей. Наиболее часто в результате насилия возникает преходящая боль и гиперемия полового члена. Включение исследования половых органов в качестве обязательного компонента врачебного осмотра как девочек, так и мальчиков дает возможность судить об их состоянии в норме и гарантирует спокойное отношение ребенка к осмотру в любой ситуации.
Смотрите также:
