Алгоритм оказания помощи при отравлении и передозировке лекарственных средств
Анамнез. Первостепенное значение имеет настороженность врача при сборе анамнеза. Необходимо обязательно выяснить следующее.
Лекарственные средства, прописанные ребенку. Информация о названии (торговом, генетическом или химическом), составе, концентрации действующего вещества содержится на этикетке лекарственного средства. Торговые названия препаратов совершенно разного характера нередко звучат сходно, поэтому очень важно выяснить их состав. Если это не удалось, необходимо проконсультироваться в токсикологическом центре, который обычно располагает необходимой информацией. Диагностировать некоторые отравления помогает их характерная клиническая картина ( табл. 67.1 ).
Массивность воздействия. Важно попытаться установить, какое количество яда попало в организм. Судить об этом нередко можно по количеству проглоченных таблеток или объему выпитого жидкого вещества. Поскольку действие большинства ядов дозозависимо, необходимо соотнести попавшее в организм количество яда с массой гела и возрастом ребенка. При воздействии яда через дыхательные пути, конъюнктиву или кожу важно знать концентрацию яда и продолжительность контакта.
Интервал с момента воздействия до появления симптомов. При отравлениях некоторыми ядами клиническая картина разворачивается спустя часы или дни после воздействия. Знание скрытого периода действия яда помогает врачу оценить клиническую картину на момент осмотра и выбрать терапевтическую тактику.
Динамика симптомов. Знание природы отравления и динамики его симптомов помогает понять, нужны ли немедленные меры по поддержанию жизненно важных функций и какие, оценить прогноз.
Некоторые заболевания усиливают чувствительность ребенка к ядам, это касается и одновременного медикаментозного лечения (многие лекарственные средства взаимодействуют с ядами). У девочек-подростков частый повод для попытки самоубийства - беременность, которую приходится учитывать, определяя терапевтическую тактику.
Информация личного характера. Когда родитель или ухаживающее лицо сообщает об отравлении у ребенка, важно сразу узнать телефон и адрес пострадавшего. Это позволит проследить за его состоянием или послать к нему бригаду скорой помощи, даже если телефонная связь оборвется.
Первая медицинская помощь. Если ребенок остался дома, необходимо проконтролировать его состояние по телефону через 30 мин, 1 и 4 ч после происшествия. При любых изменениях состояния необходимо решить, можно ли оставлять ребенка дома. Консультация в токсикологическом центре, показанная в подобных случаях, помогает принять решение. В США токсикологические центры имеют в своем штате специально обученных врачей, фармацевтов и медицинских сестер, способных определить показания к госпитализации и поддержанию жизненно важных функций. При необходимости госпитализации способ доставки в больницу зависит от состояния жизненно важных функций. Когда вопрос о госпитализации решен, предупреждают персонал приемного отделения больницы, чтобы он успел должным образом подготовиться. Вместе с больным доставляют остатки вещества, предположительно послужившего причиной отравления.
Если у пострадавшего была рвота, вместе с ним в приемное отделение доставляют рвотные массы.
При поступлении больного в приемное отделение надо в первую очередь оценить состояние жизненно важных функций, в частности дыхания и кровообращения, и необходимость их поддержания. Лечение шока , нарушений сердечного ритма , судорог проводят по обычным правилам. Антидоты существуют для небольшого числа ядов ( табл. 67.2 ).
Предотвращение всасывания. Большинство ядов всасываются из ЖКТ или через легкие, значительное количество - через кожу. Немедленное удаление яда и сведение к минимуму его контакта с всасывающей поверхностью может предотвратить развитие тяжелого отравления.
При попадании яда на кожу или в глаз необходимо смыть его большим количеством теплой воды. Глаза рекомендуется промывать не менее 10 мин, а при некоторых ядах, например едкие щелочи, и дольше. При попадании яда на кожу его смывают водой с нераздражающим мылом.
При ингаляционном отравлении пострадавшего выводят на свежий воздух, при необходимости применяют оксигенотерапию. Против некоторых ингаляционных ядов существуют специфические антидоты, которые применяют в дополнение к поддержанию жизненно важных функций ( табл. 67.2 ).
Для предотвращения всасывания яда из желудка и кишечника используют несколько методов, каждый из которых имеет свои ограничения и опасности. Выбирают те, которые в данном случае наиболее эффективны и сопряжены с наименьшим риском. Все они действенны лишь короткое время, так как большинство ядов быстро всасывается из ЖКТ. Если яд уже всосался, очищающие ЖКТ процедуры нецелесообразны, ибо благоприятного действия уже не оказывают, но представляют определенную опасность. Следует учитывать, что большинство жидких ядовитых веществ всасывается за 30 мин, твердых - за 1-2 ч.
Применение рвотных средств. Практически используют только одно рвотное средство - сироп ипекакуаны , который содержит два алкалоида, провоцирующих рвоту воздействием на ЦНС и ЖКТ. Рвота наступает через 20-30 мин после приема сиропа ипекакуаны. Он оказывает действие в 90-95% случаев. Рвота происходит неоднократно на протяжении 1-2 ч. Дозы сиропа ипекакуаны: 10 мл для детей 6-12 мес., 15 мл - 1-12 лет, 30 мл - старше 12 лет и взрослые. Детям до 6 мес. сироп ипекакуаны не назначают. Сироп запивают водой или любой неконцентрированной и не содержащей твердых частиц жидкостью в объеме не менее 250 мл. При вызванной таким образом рвоте удаляется в лучшем случае 1/3 содержимого желудка. Кроме того, рвота после приема сиропа ипекакуаны наступает не сразу и не всегда бывает обильной, поэтому его нельзя расценивать как главное средство первой помощи при отравлении. При отравлении едкими веществами, углеводородами и ядами, быстро вызывающими угнетение ЦПС или падение сердечной деятельности и АД, сироп ипекакуаны противопоказан. В последние 20 лет его используют все реже и реже.
Промывание желудка. Состоит во введении желудочного зонда и аспирации через него содержимого с последующими введением и аспирацией воды или какой-либо другой жидкости, обычно 0,9% раствора натрия хлорида. Хотя промывание желудка широко применяют издавна, его эффективность не доказана, особенно у детей, которым ввести зонд достаточно большого диаметра невозможно. Промывание желудка требует много времени и даже при самых благоприятных обстоятельствах позволяет удалить только ту часть яда, которая осталась в желудке. Применять его целесообразно только в определенных случаях и только у детей старшего возраста.
Активированный уголь . Как средство, предупреждающее всасывание токсичных веществ, стали значительно шире использовать в последние 20 лет, когда накопилось достаточно сведений о его эффективности. Специальная обработка активированного угля создает обширную впитывающую поверхность. Хорошо адсорбируя многие, хотя и не все яды, он предупреждает их всасывание из ЖКТ. В числе ядов, которые активированный уголь в сколько-нибудь значительном количестве не связывает, тяжелые металлы, железо, литий, углеводороды, низкомолекулярные спирты. In vitro 10 г активированного угля адсорбируют приблизительно 1 г яда, однако в клинических ситуациях точно установить количество попавшего в ЖКТ яда и воспользоваться указанной зависимостью удается редко. Обычно детям дают 10-30 г активированного угля, подросткам и взрослым - 30-100 г. В тюцажу активированный уголь поступает в виде взнеси в воде или в растворе сорбитола, осмотического слабительного, с улучшающими вкус добавками. При тяжелом, угрожающем жизни отравлении активированный уголь дают неоднократно, чтобы связать яд, не адсорбированный первой его порцией или поступивший в кишечник за счет рециркуляции. Слабительное средство повторно не дают, чтобы не вызвать массивную потерю жидкости и обезвоживание. Приблизительно в 25% случаев после приема активированного угля возникает однократная рвота. Изредка происходит аспирация активированного угля вместе с желудочным содержимым. Осложнения его аспирации активированный уголь не утяжеляет. При введении активированного угля через зонд предварительно следует убедиться, что он в желудке, так как введение взвеси активированного угля непосредственно легкие влечет за собой тяжелые последствия.
Слабительные. Часто применяют одновременно с активированным углем для ускорения выведения связанного с последним яда, хотя данных, подтверждающих это, нет. Обычно используют сорбитол (максимальная доза 11 /кг), сульфат магния (максимальная доза 250 мг/кг) или цитрат магния (максимальная доза 250 мг/кг). Во избежание обезвоживания и нарушений электролитного баланса у детей раннего возраста слабительными средствами следует пользоваться осторожно.
Полное промывание кишечника Состоит во введении в желудок раствора полиэтиленгликоля с электролитами (Колайт, Голители) в большом объеме, который, продвигаясь по ЖКТ, полностью промывает его. Метод успешно применяют для удаления медленно всасывающихся ядов, таких как железо или препараты длительного действия. Если уместно, одновременно с промыванием назначают активированный уголь. У детей полное промывание кишечника требует осторожности, так как может привести к нарушению водно-электролитного баланса.
Смотрите также:
