Идиопатический сколиоз
Этиология и эпидемиология. Идиопатический сколиоз - наиболее частая форма искривления позвоночника. Он обнаруживается у детей, не страдающих каким-либо неврологическим расстройством. Причина его неизвестна. У девочек идиопатический сколиоз значительно чаще прогрессирует и требует лечения, хотя сама его частота у детей обоего пола практически одинакова. По-видимому, в патотенезе этой патологии существует генетический компонент, но ее наследование не подчиняется строгим законам Менделя . При сколиозе у матери его вероятность у дочерей повышена, но среди однояйцовых близнецов конкордантность по этому признаку отсутствует. Степень искривления позвоночника у пробандов не зависит от степени его искривления у родственников. У детей со сколиозом можно обнаружить также некоторое снижение проприоцептивной и вибрационной чувствительности, что указывает на вероягную этиологическую роль нарушений в задних столбах спинного мозга .
Различают три формы идиопатического сколиоза: младенческую (проявляющуюся до 3-летнего возраста), ювенильную (от 4 до 10 лет) и подростковую (11 лет и старше). Подростковая форма встречается гораздо чаще чем ювенильная, а младенческая - в исключительных случаях.
Клинические проявления. При подозрении на идиопатический сколиоз прежде всего тщательно собирают анамнез и проводят физикальное обследование. Самый четкий и постоянный признак сколиоза - асимметрия задней грудной стенки при наклоне вперед (проба Адамса) ( рис. 79.1 ). Ротация тел позвонков на месте искривления смещает прикрепленные к ним ребра и глубокие мышцы спины, отчего одна сторона спины становится выпуклой, а другая - вогнутой. Сопутствующие признаки включают асимметрию высоты плеч, переднегрудной стенки и туловища, а также кажущуюся разницу в длине ног.
Взгляд сбоку при наклоне ребенка вперед позволяет оценить степень кифоза и лордоза . В норме верхняя часть грудного отдела позвоночника (до его середины) образует гладкую выпуклую кривую. У подростков при наклоне часто наблюдается легкая сутулость, исчезающая при выпрямлении тела. При кифозе грудной или грудопоясничный отделы позвоночника выдаются углом. В норме при выпрямленном положении тела нижняя часть поясничного отдела позвоночника вогнута (лордоз). Степень лордоза зависит от возраста, но у лиц одного и того же восраста может быть разной.
У детей шейный лордоз выражен меньше, а поясничный - больше, чем у подростков и взрослых.
Тщательное неврологическое обследование особенно необходимо при ювенильной форме сколиоза, атипическом искривлении позвоночника или боли в спине. Пятна цвета кофе с молоком , втяжение крестца , волосистые участки по срединной линии , разный размер обуви , деформация стоп , а также жалобы на боль в спине или недержание мочи не позволяют считать сколиоз идиопатическим и требуют выяснения его причины.
Программы массового обследования школьников на сколиоз, распространенные в Северной Америке, используют пробу с наклоном вперед; в некоторых центрах применяют специальные приспособления (инклинометры) для оценки степени асимметрии ребер. Чувствительность и специфичность этой пробы зависят от навыка исследователя и принятых критериев искривления. Опытный исследователь способен обнаружить практически все случаи искривления, если они превышают 20*. Однако при этом велик процент ложноположительных результатов. Распространенность искривления, превышающего 20*, колеблется от 0,1 до 1%, тогда как при массовом обследовании их обнаруживают почти в 30% случаев. Поэтому пользу таких программ следует сопоставлять с затратами на их проведение и потенциальным вредом от ненужных рентгенологических исследований.
Лучевые методы исследования. При подозрении на деформацию позвоночника проводят рентгенографию в прямой задней и боковой проекциях в положении стоя. Для первичной оценки рентгенография в положении лежа на спине или при наклонах вбок необязательна. При определении степени искривлений методом Кобба восстанавливают перпендикуляры к верхней и нижней поверхности позвонков, лежащих в начале или конце видимого искривления. Степень кривизны определяется углом пересечения этих перпендикуляров. Другой способ классификации кривизны позвоночника показан на рис. 79.2 . КТ и МРТ используют лишь при подозрении на неидиопатическое искривление.
Лечение. Риск прогрессирования кривизны позвоночника зависит от пола, возраста, менструальных циклов и исходной степени искривления. При кривизне 20-30* у девочек до менархе этот риск значительно выше, чем через 2 года после начала менструаций; у мальчиков при той же начальной кривизне риск прогрессирования сколиоза также зависит от степени полового развития. Искривление менее 30* редко прогрессирует после завершения созревания скелета, искривление более 45-50* продолжает прогрессировать и в зрелом возрасте.
При определении необходимости лечения идиопатического сколиоза исходят из того, что прогрессирование искривления грозит резкой деформацией тела, ранним дегенеративным поражением суставов и осложнениями со стороны сердца и легких. Хотя долгосрочный прогноз сколиоза в отсутствие лечения неясен, логично предположить, что больные с выраженной деформацией будут выглядеть и чувствовать себя иначе, чем их сверстники того же пола.
Общепринятые способы лечения прогрессирующего идиопатического сколиоза у подростков - фиксация и хирургическая коррекция. Данные о пользе мануальной или физиотерапии отсутствуют; чрескожная электростнмуляпия неэффективна. Большинство хирургов-ортопедов рекомендуют при кривизне менее 40* у больных, не достигших половой зрелости, попытаться фиксировать позвоночник. Имеющиеся данные свидетельствуют о некотором снижении риска прогрессирования сколиоза при таком способе лечения. Фиксация не устраняет искривления, хотя в активном периоде фиксации углы Кобба уменьшаются, долговременная коррекция искривления остается недоказанной. Применяют различные приспособления, но ретроспективные исследования свидетельствуют о незначительней разнице в их эффективности.
Хирургическое лечение обычно рекомендуют больным с искривлением, превышающим 45*. Коррекция искривления при этом, как правило, достигается путем постоянной имплантации фиксирующих стержней и заднего артродеза пораженных позвонков ( рис. 79 3 ). В некоторых случаях, особенно при грудопоясничном и поясничном искривлении, показан передний аптродез позвоночника.
Смотрите также:
