Гипернатриемия при злокачественных новообразованиях
Патогенез. Почти всегда гипернатриемия обусловлена обезвоживанием в результате потерь жидкости. Потери любой гипотонической жидкости (потоотделение, гипервентиляция, рвота, аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд) в отсутствие лечения приводят к легкой гипернатриемии. Выраженное повышение уровня натрия (более 160 мэкв/л) обычно встречается в одной из следующих трех ситуаций:
- Недостаточное потребление жидкости - самая частая причина гипернатриемии, особенно у больных, которые не могут пить.
- Несахарный диабет . Центральный несахарный диабет (недостаточная секреция АДГ) обычно обусловлен черепно-мозговой травмой , нейрохирургическими операциями , опухолями гипофиза (первичными или метастатическими). Рак молочной железы и рак легкого метастазируют в гипоталамус особенно часто. Хотя есть и другие редкие причины несахарного диабета, почти половина случаев идиопатические. Несахарный диабет - исключительно редкий паранеопластический синдром . Нефрогенный несахарный диабет развивается, когда почки не чувствительны к нормальным уровням циркулирующего АДГ .
- Осмотический диурез и часто осмотический понос развиваются у больных с нарушениями сознания , получающих зондовое питание с высоким содержанием белка, у которых повышено образование мочевины. Обезвоживание нарастает, но благодаря осмотическому диурезу олигурии нет. Для профилактики и выявления обезвоживания необходимо ежедневное взвешивание, а также определение уровня электролитов и AMК 2 раза в неделю.
Диагностика.
Клиническая картина. В большинстве случаев тяжелая гипернатриемия развивается, когда состояние больного и без того тяжелое. Нередко проявления гипернатриемии бывает трудно заметить на фоне проявлений основного заболевания. В большинстве случаев состояние распознается по полиурии . Однако при ограниченном приеме осмотически активных веществ диурез может не превышать 2-3 л/сут.
Лабораторные исследования. Чтобы поставить диагноз несахарного диабета , проводят пробу с лишением жидкости. Больного взвешивают, определяют уровень натрия плазмы, осмоляльность плазмы, удельную плотность мочи. Больному не дают пить и постоянно за ним наблюдают. Начиная с утра каждый час измеряют объем мочи и другие перечисленные выше показатели. Пробу прекращают, если вес снизился более чем на 3% или осмоляльность плазмы превысила 310 мосм/кг. Не дожидаясь результата прямого измерения осмоляльности плазмы, ее можно быстро и точно определить по уровням натрия, AMК и глюкозы плазмы по следующей формуле:
Осмоляльность плазмы = 2 х Уровень натрия + 1/28(AMК) + 1/18(Уровень глюкозы).
Диагностические критерии несахарного диабета:
- Осмоляльность мочи никогда не превышает 200 мосм/кг , за исключением случаев тяжелого обезвоживания .
- Исходная осмоляльность плазмы превышает 280 мосм/кг .
- Осмоляльность плазмы повышается .
- Диурез постоянно превышает 1 мл/мин .
Дифференциальный диагноз. Несахарный диабет можно исключить, если после лишения жидкости осмоляльность мочи превышает 600 мосм/кг, при условии, что нет глюкозурии и не вводились контрастные вещества. Осмоляльность мочи 200-600 мосм/кг свидетельствует о частичном несахарном диабете. Необходимо различать центральный и нефрогенный несахарный диабет. Для этого оценивают чувствительность почек к АДГ . В завершение пробы с лишением жидкости вводят десмопрессин , 0,5 мкг п/к, и в течение 3 ч каждый час собирают мочу. При этом у здоровых лиц осмоляльность мочи превышает 800 мосм/кг, у больных с дефицитом АДГ - 400 мосм/кг, а при нефрогенном несахарном диабете значения ниже.
Лечение.
Тяжелая гипернатриемия угрожает жизни и требует правильного лечения. Слишком быстрое введение жидкости может вызвать смертельный отек мозга . Нельзя снижать уровень натрия больше чем на 2-4 мэкв/ч. Неотложное лечение гиповолемического шока состоит в восстановлении ОЦК , для чего в/в струйно вводят 0,9% раствор NaCl по 200-250 мл в течение 10 мин до тех пор, пока систолическое АД не превысит 90 мм рт. ст. Восстановление ОЦК приводит к натрийурезу и снижению уровня натрия в плазме. В отсутствие нарушений гемодинамики вводят 5% глюкозу, общий объем которой рассчитывают по формуле:
1/140[(Уровень натрия, мэкв/л - 140) х (0,6 х Вес, кг)].
Лечение центрального несахарного диабета :
- Хлорпропамид , 250-500 мг внутрь каждое утро, эффективен, по- видимому, только у больных с частичным центральным несахарным диабетом. Препарат для этих целей не одобрен ФДА. При стойкой выраженной гипогликемии и гипонатриемии препарат отменяют.
- Десмопрессин , 5-10 мкг интраназально или 0,5-1 мкг п/к, обеспечивает антидиуретическое действие на 6-18 ч. Чтобы избежать водной интоксикации, следующую дозу вводят только после появления жажды и полиурии . Для длительного лечения используется также десмопрессин внутрь 0,05-1,2 мг/сут.
Смотрите также:
