Лечение поражений осевого скелета
У большинства онкологических больных с небольшой нестабильностью позвоночника и болью в спине или шее хорошие результаты дают иммобилизация позвоночника и лучевая терапия. Хирургическое лечение часто вызывает осложнения (примерно в 20% случаев), однако приобретает большое значение при выраженной нестабильности позвоночника. Применяется задняя сегментарная фиксация позвонков металлическими стержнями и пластинами с помощью крючков и винтов на нескольких уровнях. Новые методы сочетают использование костного цемента, костных аллотрансплантатов и металлических устройств для замещения и укрепления пораженных тел позвонков. Больные могут вставать с постели уже на следующий день после операции, но, как правило, нуждаются в изготовленных на заказ легких пластиковых корсетах. При угрозе нестабильности позвоночника операцию следует провести до лучевой терапии. Облучение лучше начинать через 3-6 нед после операции, после заживления операционной раны.
I. Хирургические вмешательства при метастазах в позвонки требуются в следующих случаях:
- Первичная опухоль и метастазы в других органах не обнаружены. В некоторых случаях пункция кости неинформативна и требуется трепанобиопсия.
- Из-за перелома позвонков возникла их болезненная подвижность и нарастающая деформация.
- Патологический перелом или растущая опухоль сдавливают спинной мозг или спинномозговые корешки.
- Опухоль вызывает боль или другие симптомы, при этом известно, что она устойчива к лучевой терапии (например, при метастазах рака почки ).
- Опухоль в позвонке увеличивается несмотря на лучевую терапию.
II. Ортопедические операции на позвоночнике бывают нецелесообразны в следующих случаях:
- Выявлены множественные метастазы в костях и мягких тканях.
- Разрушены два или три позвонка, и требуется их замена.
- Имеются истощение, иммунные нарушения, дыхательная недостаточность или тяжелое заболевание, не связанное с опухолью.
III. Метастазы в шейные позвонки подлежат облучению независимо от наличия симптомов и часто требуют иммобилизации головы и шеи. Мягкая воротниковая шина причиняет меньше неудобств, чем другие приспособления, но пригодна только у больных с минимальными нарушениями. Жесткая воротниковая шина обеспечивает достаточную поддержку при небольшой подвижности позвонков. При выраженной нестабильности позвоночника с угрозой повреждения спинного мозга могут потребоваться жесткий головодержатель или фиксация шейного отдела позвоночника и черепа металлическими стержнями с помощью крючков и винтов. Ортопедические приспособления многим больным приходится носить пожизненно.
IV. Метастазы в грудные и поясничные позвонки:
- При болезненных метастазах назначают лучевую терапию. Предварительно проводят МРТ, чтобы выявить сдавление спинного мозга и определить поле облучения. У многих больных опухоль выходит за пределы пораженных позвонков, обнаруживается в мягких тканях. Такие опухоли сдавливают нервы и причиняют боль, поэтому должны входить в поле облучения. Ослабить боль в спине и стабилизировать позвоночник помогают корсеты из стеклопластика.
- Быстро прогрессирующие метастазы, устойчивые к лучевой терапии, могут проявляться нарастающей болью, усилением признаков деструкции на рентгенограммах и неврологическими нарушениями. Применяются открытая декомпрессия спинного мозга и остеосинтез, через 1-3 нед после операции больные могут ходить, однако прогноз неблагоприятный.
V. Хирургическая декомпрессия:
- Ламинэктомия обеспечивает прямой доступ к опухолям задней и заднебоковой локализации, но усиливает нестабильность позвоночника. Сдавление спинного мозга обычно происходит при опухолях тел позвонков (то есть опухолями, расположенными спереди от спинного мозга), поэтому ламинэктомия не всегда помогает. Ниже уровня СЗ ламинэктомия используется только при опухолях дорсальных элементов, дужек и пластинки дуг позвонков.
- Передняя декомпрессия спинного мозга проводится торакотомическим или лапаротомическим доступом и чаще используется при устойчивых к облучению опухолях (например, раке почки ). При передней декомпрессии удаляют тело позвонка и всю опухоль, расположенную перед спинным мозгом (вертебрэктомия). Для замещения дефекта используют костные трансплантаты или металлические конструкции, обычно требуется задняя фиксация позвоночника металлическими пластинами и метилметакрилатом. Костные трансплантаты предпочтительнее, если ожидаемая продолжительность жизни превышает 6 мес, так как механические конструкции со временем разрушаются. Передняя декомпрессия позволяет сразу устранять нестабильность позвоночника и неврологические нарушения. Эффективность составляет 75-90%, при этом кровопотеря и частота осложнений меньше, чем при ламинэктомии.
- Декомпрессия спинного мозга заднебоковым доступом используется при труднодоступных поражениях выше Th6 у тяжелых больных. Через несколько часов после операции больные могут сидеть, а на следующий день - ходить.
1) Удаляют часть ребра и пластинку дуги для доступа к телу позвонка и декомпрессии передней поверхности спинного мозга боковым доступом. Образовавшийся дефект после вертебрэктомии и дискэктомии между замыкательными пластинками здоровых позвонков, расположенных выше и ниже, замещают костным трансплантатом или металлоконструкцией. Через тот же разрез можно провести заднюю фиксацию позвонков металлическими стержнями.
2) Преимущество этого метода в том, что не требуется торакотомия. Одновременно с удалением опухоли можно выполнить вмешательства на задних отделах тела позвонка, нередко с помощью эндоскопических инструментов. При этом методе снижается частота осложнений, длительность постельного режима и госпитализации, а неврологические и функциональные результаты не хуже, чем при передней резекции. Доступ к опухоли, однако, обычно ограничен, поскольку хирургу приходится работать в непосредственной близости от спинного мозга. Неврологическое улучшение бывает менее стойким, чем при традиционном переднем доступе.
- Чрескожная вертебропластика - новый перспективный метод, заключающийся в инъекции метилметакрилата в тело пораженного позвонка под контролем рентгеноскопии. Метод обычно применяют при компрессионных переломах позвонков на фоне остеопороза, однако все чаще используют при миеломной болезни и метастазах. При баллонной вертебропластике перед инъекцией метилметакрилата в тело позвонка вводят баллончик, который при раздувании восстанавливает высоту тела позвонка и сдавливает разрушенную кость и опухоль.
Смотрите также:
