Лимфогранулематоз: лечение в зависимости от стадии
См. табл. 21.4 .
Стадии IA и IIA:
- Наддиафрагмальное поражение. Большинству больных выполняют диагностическую лапаротомию и при подтверждении I или II стадии проводят субтотальное облучение лимфоидной ткани. Безрецидивная выживаемость составляет лишь 80%, но общая выживаемость не снижается, так как рецидивы после облучения обычно чувствительны к химиотерапии. Лучшие результаты дает укороченная химиотерапия (2-4 курса) с последующим облучением пораженных зон. Обычно используют схемы VBM , EBVP или ABVD ( Приложение Г-1 , пп. I и II). Схемы 1-й линии химиотерапии (например, ABVD ) предпочтительны при агрессивном течении болезни. Его признаками служат анемия , повышение СОЭ , гипоальбуминемия , лейкоцитоз и другие тревожные признаки. Снижение суммарной очаговой дозы с 40 до 20 Гр, по данным клинических испытаний, не ухудшает прогноз, так что дозы облучения, по-видимому, тоже можно снизить.
- Поддиафрагмальное поражение. Принципы лечения ранних стадий болезни в целом те же. В большинстве случаев можно использовать комбинированное лечение. В редких случаях изолированного одностороннего поражения паховых лимфоузлов проводят облучение поля в форме перевернутой буквы "Y".
- Современный подход состоит в сведении к минимуму числа курсов химиотерапии 1-й линии без ухудшения результатов лечения. Такое лечение проводят в отсутствие факторов риска - анемии, повышения СОЭ, массивных опухолей. В особых случаях ( табл. 21.4 ) проводят облучение расширенным полем без предшествующей лапаротомии.
Стадии IB и IIB: лечение остается предметом споров. При одной лишь лучевой терапии частота рецидивов доходит до 50%. Поэтому предпочтительны полный курс химиотерапии или комбинированное лечение.
Массивное поражение средостения. Примерно у 60% больных на стадиях IA-IIВ при массивных опухолевых очагах в средостении (более трети поперечника грудной клетки) с помощью только лучевой терапии стойкой ремиссии достичь не удается; развиваются рецидивы, обычно в средостении и легких. Показан полный курс химиотерапии с последующим облучением пораженных зон, мантиевидного поля или субтотальным облучением лимфоидной ткани. На поздних стадиях (IIIA-IVB) при массивном поражением средостения после химиотерапии также проводят облучение средостения. Результаты лечения при подобном подходе близки к таковым у больных без массивного поражения средостения. Схема COPP/ABVD предпочтительнее ABVD , так как реже вызывает поражение сердца и легких.
Стадия IIIA. После химиотерапии без облучения десятилетняя безрецидивная выживаемость достигает 80%. Этот результат лучше, чем при лучевой терапии, и едва ли улучшится при комбинированном лечении.
Стадии IIIB и IV. В большинстве случаев применяют схему ABVD либо альтернирующие схемы COPP/ABVD или MOPP/ABVD . Больным из группы риска в отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний может быть показана схема BEACOPP .
Экстранодальные поражения. При изолированном прорастании нелимфоидного органа (например, кости из прилежащего лимфоузла) основу лечения составляет лучевая терапия или ее сочетание с химиотерапией. При множественных или объемных экстранодальных поражениях (например, большом очаге в легком) лучше использовать химиотерапию, дополняя ее при необходимости облучением.
ВИЧ-инфекция . У больных СПИДом лимфогранулематоз обычно выявляется на IV стадии с поражением костного мозга. В таких случаях следует оценить, способен ли больной перенести химиотерапию. К радикальной химиотерапии стоит прибегать лишь при удовлетворительном состоянии на фоне эффективной антиретровирусной терапии.
Смотрите также:
