Общение с умирающими
Трудности в общении с умирающими. Общению с умирающими нужно учиться. Неопытные врачи чувствуют себя неловко с такими больными, не знают, что сказать, часто ограничиваются поверхностными фразами.
Мы все боимся умирать в одиночестве. Каждый человек испытывает страх смерти и тревогу по-своему. Однако в целом больные больше боятся не смерти, а одиночества.
Эмоциональные реакции. Узнав о смертельном заболевании, люди переживают ряд сменяющих друг друга реакций - отрицание, уход в себя, гнев, "торг", депрессию и принятие. Эти стадии у всех протекают по- разному, у них нет какой-то определенной продолжительности и последовательности. Нередко эти реакции повторяются, большинство больных какое-то время отрицают болезнь, какое-то злятся на нее, на какое-то впадают в депрессию. Стадия принятия если и бывает, то длится недолго. Как правило, она наступает незадолго до смерти и сопровождается осознанным отдалением больного от друзей и близких.
Помощь умирающим. Задача врача - ослабить душевную боль умирающего.
1. Скрасить оставшиеся дни:
- Преодолеть изоляцию.
- Сохранять теплые отношения, чтобы укрепить доверие больного.
- Поддерживать защитные реакции, которые помогают ослабить душевную боль.
- Бороться с неприемлемым поведением.
2. Сообщать о результатах обследования и лечения. Осведомленность о течении болезни, результатах лабораторных и инструментальных исследований и плане лечения помогает больным ослабить вызванное болезнью чувство беспомощности.
3. Поддерживать пассивно. Не стоит навязывать разговоры о смерти, если больной не проявляет сильной тревожности, депрессии или желания говорить об этом. Психоанализа тоже лучше избегать, если он не был начат до болезни.
4. Поддерживать морально:
- Часто люди чувствуют, что оптимизм меняет положение дел к лучшему. Онкологические больные нередко сами приходят к этому, и врач должен их поддерживать. Существует риск, что, когда состояние больного ухудшится, у него появится чувство вины за то, что он "сдался". Лучше всего в таком случае похвалить больного за то, что он хорошо держался, и предупредить, что, если он впадет в уныние, дела могут пойти гораздо хуже.
- Ослабить душевную, а иногда и физическую боль помогают методы релаксации, иглоукалывание, визуализация (представление зрительных образов о том, как организм уничтожает опухоль), самовнушение и другие. Мы активно поощряем больных использовать эти методы, если они не мешают основному лечению и не вредят больному.
5. Поддерживать надежду. Надежда никогда не бывает ложной. При оптимистическом настрое врача больной чувствует себя увереннее. Надеясь на лучшее, он больше будет думать о жизни, чем о смерти. Больные надеются не только прожить дольше, они надеются сохранить самостоятельность, не страдать от боли, не оказаться оторванными от близких и своего врача. Даже если опухоль не поддается лечению, врач должен поддерживать эти надежды.
6. Бороться с неприемлемым поведением:
- Гнев. Больные, у которых болезнь стала крушением их надежд, нередко вымещают свой гнев на близких, друзьях и медицинском персонале. Иногда это бывает способом защитить семью от горя и чувства вины; больные ошибочно думают, что близким будет легче пережить их уход, если они будут вести себя таким образом. Следует прямо сказать больному: "Вы можете злиться на свою болезнь, но ваши близкие и я на вашей стороне. Мы вместе должны бороться с болезнью. Если вы будете злиться на нас, никому лучше не станет". Это поможет больному посмотреть на болезнь как на что- то обособленное от себя.
- Манипулирующее поведение зачастую объясняется личностными особенностями больного, присущими ему и до болезни, но иногда бывает просто способом избежать одиночества. Такое поведение врачи обычно распознают, когда чувствуют злость на больных или вину за нее. В таких случаях нужно определить, какое поведение больного считать приемлемым, обсудить это с персоналом и близкими больного и сообщить им, каковы будут последствия неприемлемого поведения.
- "Нелюбимый больной" создает множество сложностей. Медицинский персонал злится на его пассивно-агрессивное поведение, склонность к несчастным случаям, требования к выдаче препаратов, взаимоисключающие описания своих жалоб и лечения разным врачам. Такие больные стараются столкнуть людей друге другом. Их поведение крайне деструктивно. Полезно бывает направить больного на консультацию, поддерживать с ним строго официальные отношения, установить жесткие рамки доступа к врачу, прямо сказать больному: "Из-за вашего поведения мне трудно вас лечить", приведя конкретные примеры. Если ситуация не меняется к лучшему, возможно, лучше посоветовать больному поискать другого врача. Обязательно запишите причины направления больного к другому врачу в медицинской карте.
7. Преодолевать физическую изоляцию:
- Больных, которые весь день остаются дома одни и звонят врачу по нескольку раз в день, рекомендуется помешать в дневные стационары или в центры трудотерапии. Следует организовать регулярное посещение больного близкими.
- Иногда больные боятся остаться без постоянного медицинского наблюдения. Лучше прямо спросить об этом. Таких больных помещают в хоспис или приглашают сиделку на дом. Следует уверить больного, что при необходимости сиделка сразу вызовет врача.
- Если больной, состояние которого было стабильным, просит экстренной госпитализации (даже без объективных признаков прогрессирования болезни), это может быть предвестником быстрого ухудшения состояния или обусловлено домашними неприятностями и служит абсолютным показанием к срочной госпитализации.
8. Преодолевать психологическую и социальную изоляцию:
- Говорливый больной. Некоторые больные при каждом визите принимаются за нескончаемые разговоры, соскальзывая на банальности, бытовые или несущественные медицинские подробности. Врачу лучше установить рамки, ограничивающие время визита, чем избегать таких больных или отсылать их к другим врачам.
- Подавленный или возбужденный больной. Если больной подавлен или встревожен, действовать нужно мягко, но прямо: "Похоже, вы подавлены сегодня" или "Вы выглядите расстроенным". Поощряйте проявление чувств, дайте выход эмоциям.
- Больной, сосредоточенный на смерти. Он говорит: "Думаю, я умираю". Врач должен выяснить, не озабочен ли больной финансовыми или другими трудностями, с которыми столкнется семья после его смерти. Возможно, врач чем-то может помочь. Порой такие вопросы помогают больным сосредоточиться на конкретных вопросах, а не на страхе смерти.
9. Когда возможности лечения исчерпаны:
- Когда в борьбе с опухолью почти не остается средств, нужно сказать об этом больному и объяснить, что продолжение лечения только ухудшит его состояние. Однако даже после отмены противоопухолевой терапии нужно внимательно и заботливо наблюдать за больным.
- Усилия нужно сосредоточить на лечении боли и других осложнений, а также помочь больному мирно провести последние дни в семье.
- Некоторые больные выражают желание продолжать химиотерапию несмотря на то, что она оказалась безуспешной. В некоторых случаях можно назначить очень низкие дозы препаратов, чтобы вызвать побочные действия для эффекта плацебо, но уменьшить стоимость лечения. Семье нужно сообщить, для чего проводится такое лечение.
10. Когда нечего сказать:
- Участие и забота - лучшее, что может предложить врач в такой ситуации. Помогают мягкое прикосновение, сведенный до минимума осмотр, поощрение больного высказываться. Врач должен быть хорошим слушателем, смотреть в глаза больному, выражать собственные чувства и находить нужные слова. Если врач не знает, что сказать, он должен либо прямо сообщить об этом, либо промолчать.
- Слова редко помогают, если больной напуган или знает о приближении смерти. Ослабить тревогу помогает введение транквилизаторов или наркотических анальгетиков, однако порой больному будет значительно легче, если вы побудете с ним рядом, держа его руку в своей.
Привлечение помощников. Помогать умирающим легче, когда этот груз возложен не на одного медработника, а на коллектив. Ответственность за то, чтобы предупредить изоляцию больного и следить за его эмоциональными реакциями, лежит на медицинской сестре, психологе, консультантах из групп взаимопомощи, больничном персонале, членах семьи и друзьях, а также на враче. Если требуется, нужно организовать посещение священника. Если есть имущественные или социальные вопросы, следует обратиться в социальные службы или к нотариусу. Важно, чтобы за согласованность и непрерывность помощи отвечал кто-либо один из персонала (обычно это лечащий врач).
Смотрите также:
