Операции на костях конечностей
Кости ног несут основную нагрузку, поэтому показания к операции при их поражении шире, чем при поражении рук. Однако поднятие и переноска тяжестей, а также использование костылей или трости (которые часто требуются больным с метастазами в опорные кости) нередко создают высокие нагрузки на кости рук. Все это нужно учитывать при выборе лечения при метастазах в кости рук, особенно в плечевую кость.
I. Хирургические методы при метастазах в длинные трубчатые кости конечностей:
- Погружной остеосинтез для укрепления пораженной кости выполняется с помощью металлических пластин, гвоздей и внутрикостных штифтов. Внутрикостный остеосинтез и эндопротезирование предпочтительнее накостного остеосинтеза пластинами, так как объем операции меньше, фиксация прочнее, а восстановительный период короче.
- Удаление метастаза (резекция или выскабливание) с последующим погружным остеосинтезом или эндопротезированием и дополнительной фиксацией костным цементом.
- Полное или частичное протезирование сустава после радикальной резекции проксимальных отделов плечевой или бедренной кости, а также коленного сустава целесообразно в следующих случаях:
1) имеются большие дефекты кости, при которых погружной остеосинтез невозможен;
2) погружной остеосинтез потерпел неудачу;
3) предотвратить прогрессирование болезни с помощью лучевой терапии невозможно.
- Ампутация конечности, пораженной опухолью, у больных с некупируемой болью, относительно большой предполагаемой продолжительностью жизни и невозможностью органосохраняющего лечения.
II. Руки. Небольшие очаги в плечевой кости редко приводят к переломам и могут успешно лечиться консервативными методами, например лучевой терапией, если опухоль к ней чувствительна. При больших очагах, а также если больной пользуется тростью или костылями, перед лучевой терапией целесообразнее выполнить профилактический остеосинтез или эндопротезирование.
Патологические переломы плечевой кости обычно происходят на границе проксимальной и средней трети диафиза. В прошлом лечение обычно заключалось в иммобилизации конечности косыночной или гипсовой повязкой. Сегодня предпочтение отдают погружному остеосинтезу и эндопротезированию, так как современные ортопедические операции позволяют устранить боль и (если оперировать до облучения конечности) сократить риск несрастания перелома и инфекционных осложнений.
III. Ноги: профилактические операции. Профилактический погружной остеосинтез с последующей лучевой терапией для подавления опухолевого роста рассматривается у всех больных с остеолитическими очагами в шейке или диафизе бедренной кости, создающими риск патологического перелома. Профилактическая операция возможна в следующих случаях:
- Общее состояние удовлетворительное.
- Остеолитический очаг в бедренной и большеберцовой костях превышает 2,5 см в диаметре или захватывает более половины толщины компактного вещества (без лечения вероятность патологического перелома составляет 50%).
- Произошел отрывной перелом малого вертела бедренной кости.
- Боль, вызванная остеолитическим очагом, не устраняется лучевой терапией.
IV. Ноги: патологические переломы. Патологические переломы редко срастаются самостоятельно даже при успешной лучевой терапии. При патологических переломах бедренной или большеберцовой кости показан погружной остеосинтез, чтобы уменьшить боль и быстро восстановить способность к передвижению.
- Переломы головки и шейки бедренной кости. Можно использовать погружной остеосинтез, но обычно его недостаточно. Предпочтительный метод - частичное протезирование тазобедренного сустава с использованием бедренного эндопротеза с длинной ножкой, которую закрепляют костным цементом. Метод безопасен, надолго избавляет от боли, позволяет быстро восстановить способность к передвижению, не требует послеоперационной лучевой терапии. Протезирование особенно целесообразно, если из-за обширной деструкции компактного вещества не удастся добиться укрепления кости даже с помощью костного цемента. Частичное протезирование проводится, если суставной хрящ и субхондральная кость вертлужной впадины сохранны. Осложнения развиваются в 20% случаев. Использование протезов с пористой поверхностью, в которую прорастает костная ткань - и протез таким образом фиксируется, у онкологических больных обычно не целесообразно из-за небольшой ожидаемой продолжительности жизни, необходимости костылей, а также нарушенного восстановления костной ткани после лучевой терапии.
- Межвертельные переломы. Если состояние кости позволяет добиться надежной фиксации и сохранить опорную функцию, возможен накостный остеосинтез, однако зачастую требуется внутрикостный остеосинтез. Если кость сильно разрушена, или из-за давности патологического перелома возникла обширная деструкция, или стабилизация отломков невозможна, проводят эндопротезирование, однако оно часто сопровождается осложнениями.
- Подвертельные переломы труднее лечить, так как они часто захватывают межвертельную область или диафиз бедренной кости. Обычно проводят реконструктивный остеосинтез гвоздями. Накостный остеосинтез часто терпит неудачу, а внутрикостный дает хорошие результаты, особенно при использовании метилметакрилата . При обширном разрушении кости применяют модульные онкологические эндопротезы и эндопротезы, имитирующие физиологическую нагрузку на бедренную кость (с калькарной площадкой). Однако часто возникают осложнения, к тому же эндопротезы, которые бы обеспечивали оптимальное прикрепление отводящих мышц, пока не разработаны.
- Перелом диафиза бедренной кости. Проводят внутрикостный остеосинтез, который в случае обширного разрушения компактного вещества дополняют фиксацией блокирующими винтами и костным цементом.
- Поражения вертлужной впадины. Хорошие результаты может дать химиотерапия, однако у некоторых больных из-за разрушения субхондральной кости и деформации вертлужной впадины появляется боль в бедре. У больных с благоприятным прогнозом (например, при раке молочной железы ) хорошие результаты нередко дают реконструктивные операции с полным протезированием тазобедренного сустава. Такое лечение сопряжено с немалыми сложностями, так как требуется фиксация вертлужной впадины спицами Штейнманна через крыло подвздошной кости и крестцово-подвздошный сустав, чтобы перенести нагрузку на здоровую кость. Чтобы обеспечить поддержку, нередко приходится углублять вертлужную впадину.
Смотрите также:
