Опухолевый плевральный выпот: дифференциальный диагноз
I. Физикальное исследование и рентгенография не всегда помогают отличить плевральный выпот от фиброза плевры и уплотнения легочной ткани . Аспирация плевральной жидкости иногда затрудняется из-за спаек. В выявлении и пункции небольшого плеврального выпота помогает УЗИ.
II. Клиническая картина. Плевральный выпот чаше всего проявляется кашлем и одышкой . Классические признаки - притупление перкуторного звука , эгофония , ослабленное дыхание и голосовое дрожание . Иногда трахея смещается в сторону, противоположную плевральному выпоту. Причиной тупого перкуторного звука и ослабления голосового дрожания могут быть также утолщение плевры из-за фиброза или опухолевой инфильтрации.
III. Плевральная пункция показана всем больным с подозрением на опухолевый или инфекционный плевральный выпот либо эмпиему плевры . В плевральной жидкости определяют уровни белка и глюкозы, активность ЛДГ , удельный вес, рН и клеточный состав. Целесообразно сделать мазки и посевы на грибы и бактерии (особенно на микобактерии ). Если плевральный выпот молочно-белого цвета , следует измерить уровни триглицеридов и холестерина. Опухолевый выпот обычно бывает экссудатом , иногда - транссудатом . Нередко изменения плевральной жидкости бывают неспецифичными.
- Отличить транссудат от экссудата помогает подсчет отношения различных показателей в выпоте и сыворотке. Если соотношение уровней белка в выпоте и сыворотке составляет более 0,5, альбумина - 1,2 и менее, активности ЛДГ - более 0,6, то это экссудат.
- Цитологическое исследование плевральной жидкости выявляет опухолевые клетки у половины больных с опухолевым плевральным выпотом.
- Число лейкоцитов в опухолевом выпоте бывает как высоким, так и низким; преобладать могут как нейтрофилы, так и лимфоциты. Эозинофилия - тоже неспецифичный признак, так как возможна и при инфекции, травме, ТЭЛА и после плевральной пункции.
- рН плевральной жидкости. У больных с бронхопневмонией, у которых при первой плевральной пункции рН оказывается меньше 7,2, повышен риск эмпиемы плевры и требуется дренирование плевральной полости. Однако рН менее 7,2 бывает и при опухолевом выпоте, и при коллагенозах .
- Уровни опухолевых маркеров и их сочетание не служат признаками опухолевого выпота.
IV. Биопсия плевры. Пункционная биопсия плевры иглой Коупа проводится вслепую и менее чувствительна, чем цитологическое исследование плевральной жидкости. Ценный метод диагностики - фиброторакоскопия, позволяющая осмотреть всю реберную плевру, большую часть диафрагмальной и средостенной плевры и провести прицельную биопсию любого подозрительного участка.
Смотрите также:
