Опухоль печени: диагностика
Клиническая картина. На боль в правом подреберье или боль в правом надплечье (из-за раздражения диафрагмального нерва) жалуются 95% больных. Нередко бывают резкая слабость (30%), потеря аппетита (25%), похудание (35%), необъяснимая лихорадка (30- 40%). Многие больные задолго до постановки диагноза (вплоть до 2 лет) жалуются на неприятные ощущения в животе , лихорадку и плохой аппетит . Иногда возникает кровоизлияние в брюшную полость, способное привести к смерти. Асцит и заметное для больного объемное образование в подреберье - крайне неблагоприятные признаки. Любое внезапное ухудшение при болезнях печени, особенно при гепатите В и гепатите С , требует исключения рака. При физикальном исследовании находят гепатомегалию (в 90% случаев), спленомегалию (65%), асцит (50%), лихорадку (40%), желтуху (40%), сосудистые шумы над печенью (30%), кахексию (15%).
Обследование:
1. Активность печеночных ферментов может быть в норме или повышена (зачастую из-за цирроза печени). Повышение уровня билирубина , повышение активности ЛДГ и снижение уровня альбумина - предвестники скорой смерти. В диагностике небольших бессимптомных опухолей может помочь определение гамма-глутамилтрансферазы типа II (всего их 11): активность этого изофермента была повышена у 90% больных печеночноклеточным раком, тогда как в большинстве случаев острого и хронического вирусного гепатита , у беременных и у здоровых людей она была в норме.
2. Биопсия печени. Некоторые полагают, что чрескожная биопсия при опухолях печени - рискованная процедура с минимальной диагностической ценностью, тогда как другие уверены в ее безопасности. В любом случае, для верификации диагноза нужна биопсия печени, открытая (посредством операции) или чрескожная.
3. Опухолевые маркеры. Уровень АФП часто возрастает при печеночноклеточном раке, но он бывает повышен и при хронических болезнях печени . Циррозу печени в отсутствие рака не свойственно повышение уровня АФП более 500 нг/мл (медиана составляет 30-70 нг/мл), при раке он может повышаться до 30-7000 нг/мл (медиана - 275 нг/мл). Иногда отличить цирроз от рака позволяет определение фракций АФП : L3, Р4 и Р5 (они имеют разные углеводные цепочки). Повышение уровня этих фракций у больного циррозом печени может указывать на развитие рака при дальнейшем наблюдении. Наконец, при печеночноклеточном раке часто повышается уровень ферритина .
4. Лучевая диагностика:
- УЗИ. При печеночноклеточном раке опухоль обычно имеет четкие границы, гиперэхогенна и сочетается с диффузными изменениями паренхимы печени. Метастазы в печень обычно тоже гиперэхогенны, но бывают и гипоэхогенными.
- КТ. Характерная картина - очаг пониженной плотности, но иногда опухоль имеет такую же плотность, как и нормальная паренхима печени. Метастазы с низкой плотностью (почти как у жидкости) возникают при муцинозном раке яичников , раке поджелудочной железы , раке толстой кишки и раке желудка ; низкая плотность бывает обусловлена некрозом центральной части метастаза (при саркомах ). Однако метастазы муцинозных опухолей могут по плотности приближаться к паренхиме печени за счет множества мелких очагов обызвествления.
- МРТ, по некоторым данным, превосходит КТ и УЗИ в диагностике опухолей печени.
- Селективная ангиография с контрастированием чревного ствола, общей печеночной и верхней брыжеечной артерий позволяет подтвердить вовлечение воротной вены, оценить сосудистую анатомию печени и выявить васкуляризованные опухоли размерами вплоть до 3 мм. Внутриартериальное введение адреналина помогает отличить нормальные артерии печени от сосудов опухоли (последние не сужаются, так как не имеют гладкомышечных клеток).
- Изотопные методы: cцинтиграфия с 99mТс и cцинтиграфия с 67Ga. При сцинтиграфии с 99mТс первичные и метастатические опухоли печени лишены купферовских клеток (в отличие от очаговой узловой гиперплазии и регенераторных узлов) и образуют дефекты накопления; впрочем, МРТ, КТ и УЗИ сейчас вытеснили этот метод. При сцинтиграфии с 67Ga иногда возможно отличить первичную опухоль от метастазов, так как печеночноклеточный рак захватывает цитрат галлия.
Смотрите также:
