Рак легкого: диагностические исследования
Физикальное исследование. Помимо обследования грудной клетки важно уделить внимание поиску метастазов: это поможет определить стадию, а при поражении кожи или лимфоузлов упростит верификацию диагноза. Особенно важную роль играют исследование головы и шеи (для исключения метахронных опухолей) и пальпация надключичных, шейных и подмышечных лимфоузлов, а также печени.
Инструментальные исследования:
- Рентгенография грудной клетки. При обнаружении объемного образования желательно найти для сравнения старые снимки. Стойкие затемнения, особенно в передних сегментах верхних долей, указывают на опухолевый процесс.
- КТ грудной клетки и брюшной полости (включая надпочечники). При определении стадии рака легкого КТ грудной клетки явно превосходит рентгенографию, диагностическая точность КТ составляет 70%. Обычно лимфоузлы средостения при максимальном диаметре более 1,5 см считают пораженными, при диаметре 1-1,5 см - пограничными и при диаметре до 1 см - нормальными. С использованием таких критериев специфичность КТ очень высока, однако чувствительность оказывается сравнительно низкой. КТ позволяет оценить распространение первичной опухоли и состояние лимфоузлов, выявить плевральный выпот. МРТ редко дает дополнительную информацию.
- КТ: образования в надпочечниках. Часто при немелкоклеточном раке легкого неожиданно выявляется метастаз в надпочечник - если до этого речь шла о ранней стадии, лечебная тактика сразу меняется. Но бывают и доброкачественные опухоли надпочечников ( аденомы ), поэтому нельзя отказывать больному в радикальном лечении, основываясь лишь на обнаружении одиночного образования в надпочечнике. Иногда можно отличить аденому от метастаза при исследовании плотности опухоли по КТ или МРТ. Если характер образования неясен и нет других отдаленных метастазов, показана биопсия.
- КТ: другие одиночные подозрительные очаги (в печени, головном мозге) требуют аналогичного подхода).
Верификация диагноза. Перед назначением дальнейшего обследования необходимо получить морфологическое подтверждение диагноза; начинать следует с наименее инвазивного вмешательства:
- Сбор мокроты раньше был обязательной процедурой, но сейчас предпочтение отдают бронхоскопии. Даже в опытных руках многократное цитологическое исследование мокроты бывает положительным лишь в 60-80% случаев центрального немелкоклеточного рака легкого и в 15-20% случаев периферического.
- Бронхоскопия показана почти всегда, за исключением мелких периферических опухолей. У двух третей больных опухоль удается увидеть, в других случаях она может проявляться сдавлением бронха извне - при этом подтвердить диагноз иногда помогает трансбронхиальная пункция. Наконец, осмотр дыхательных путей позволяет исключить второй рак легкого (если он вызывает эндобронхиальные изменения).
- Биопсия кожных узлов может помочь в верификации диагноза и определении стадии.
- Биопсия лимфоузлов. Увеличенные плотные периферические лимфоузлы - еще одна возможность для верификации диагноза. Однако пункция вслепую непальпируемых надключичных лимфоузлов обнаруживает опухолевые клетки менее чем в 5% случаев. Выявление гранулемы может ввести в заблуждение: иногда рак сочетается с саркоидозом или инфекционными гранулематозами .
Дальнейшее обследование. После верификации диагноза необходимо установить, ограничена ли опухоль грудной клеткой, когда возможно радикальное лечение (ранняя стадия мелкоклеточного и I-III стадии немелкоклеточного рака ), или же процесс диссеминированный. Ниже перечислены исследования, помогающие ответить на этот вопрос. Необходимо четко определять показания к ним: если данные анамнеза, физикального исследования и анализов крови не указывают на метастазы, вероятен отрицательный результат.
Сцинтиграфия костей показана всем больным мелкоклеточным раком. В случае немелкоклеточного рака ее назначают при боли в костях , повышении активности ЩФ , гиперкальциемии или увеличении лимфоузлов средостения .
Рентгенография костей: обследуют зоны болезненности.
МРТ позвоночника проводят при подозрении на метастазы в эпидуральное пространство, а также при подозрении на рак легкого в случае боли в спине или поражения плечевого сплетения . Вообще, боль в спине у онкологических больных (при раке легкого или другой опухоли) требует немедленного обследования, чтобы вовремя назначить глюкокортикоиды , лучевую терапию или операцию.
КТ или МРТ головного мозга назначают всем больным мелкоклеточным раком, так как вероятность бессимптомных метастазов составляет 10%. При I и II стадиях немелкоклеточного рака в отсутствие неврологических симптомов эти исследования не показаны. На III и IV стадиях, когда планируется комбинированное лечение или химиотерапия, обследование головного мозга обязательно.
Медиастиноскопия используется в следующих случаях:
- В рамках стандартного предоперационного обследования при немелкоклеточном раке (для исключения метастазов в лимфоузлы одного лишь КТ недостаточно).
- При объемном образовании в средостении и отрицательных результатах бронхоскопии и цитологического исследования мокроты.
- При увеличении лимфоузлов средостения (по данным КТ) - на фоне обтурационной пневмонии часто возникает гиперплазия лимфоузлов, и по результатам медиастиноскопии может быть принято решение об операции, если в них не будет найдено опухолевых клеток.
- Трансторакальная и трансбронхиальная пункция используются достаточно часто. Некоторые считают пункцию излишней: если на ее основании диагностируется немелкоклеточный рак, то при операбельной опухоли в отсутствие отдаленных метастазов затем все равно проводят медиастиноскопию или сразу торакотомию. Более того, если при подозрении на рак обнаруживают гранулему, диагноз рака легкого может быть ошибочно отвергнут. Однако выявление при пункции мелкоклеточного рака позволяет избежать торакотомии. Кроме того, верифицировать диагноз нужно и у больных, которые не способны перенести операцию.
- ПЭТ - новый метод диагностики, основанный на усиленном поглощении изотопа опухолевыми клетками (обычно используется фтордезоксиглюкоза). ПЭТ показала преимущества перед КТ в оценке состояния лимфоузлов средостения и используется как дополнение к медиастиноскопии, однако наибольшее значение метод имеет при поиске отдаленных метастазов. ПЭТ может помочь в определении распространенности опухоли после неоадъювантной химиотерапии (с облучением или без него), а также при динамическом наблюдении. Общепризнанных критериев ремиссии при использовании ПЭТ пока нет. Новые аппараты, совмещающие ПЭТ и КТ, могут дополнительно повысить точность в определении стадии.
- Исследование костного мозга (стернальная пункция и трепанобиопсия подвздошной кости) показано при ранней стадии мелкоклеточного рака ввиду достаточно высокого риска бессимптомных метастазов. Некоторые считают, что при нормальной активности ЛДГ оно не требуется. В случае немелкоклеточного рака к нему прибегают редко.
Смотрите также:
