Синдром верхней полой вены: диагностика
Диагноз обычно ставят по клинической картине и наличию объемного образования в средостении . Как правило, лечение синдрома верхней полой вены можно отложить до гистологического уточнения диагноза.
I. Клинические проявления. У 20% больных от появления симптомов до постановки диагноза проходит менее 2 нед и у такого же числа больных - более 8 нед.
Чаще всего первыми симптомами бывают одышка (у 50% больных), отек лица и отек шеи (40%) или отек туловища и рук (40%). Многие больные жалуются на удушье , чувство тяжести в голове и головную боль . Реже бывают боль в груди , кашель , слезотечение , дисфагия , галлюцинации и судороги .
Иногда обструкция верхней полой вены сочетается со сдавлением спинного мозга, обычно на уровне нижних шейных и верхних грудных позвонков. При этом синдром верхней полой вены всегда развивается раньше. Сочетание этих двух осложнений следует заподозрить у больных с болью в верхней части спины .
II. Физикальное исследование. Чаще всего обнаруживается переполнение вен на груди (65%), переполнение шейных вен и отек лица (55%), тахипноэ (40%), полнокровие лица и цианоз лица (15%), отек рук (10%), паралич голосовых складок и синдром Горнера (3%). Вены в локтевых ямках переполнены и не спадаются при подъеме рук выше уровня сердца. При офтальмоскопии можно обнаружить расширение вен сетчатки . Возможно притупление перкуторного звука над грудиной . Стридор и кома указывают на близость летального исхода.
III. Лучевая диагностика.
Рентгенография грудной клетки выявляет объемное образование более чем у 90% больных. В 75% случаев оно локализуется в верхнем средостении справа и в 50% случаев сочетается с поражением легкого или увеличением бронхолегочных лимфоузлов. У 25% больных обнаруживается плевральный выпот , почти всегда правосторонний.
КТ грудной клетки с контрастированием позволяет уточнить место и степень обструкции вены, а также наличие коллатеральных вен (в центральных венах контрастного вещества нет, а в коллатеральных есть). Метод можно использовать для выбора места трансторакальной пункции.
Верхняя кавография. Селективная субтракционная ангиография точно указывает место обструкции и поэтому идеально подходит для выбора места установки стента. Для выбора полей лучевой терапии метод применяют редко.
МРТ шейного и верхнего грудного отделов позвоночника требуется у больных с синдромом верхней полой вены и болью в спине, особенно если есть еще синдром Горнера или рентгенологические признаки деструкции позвонков .
IV. Гистологическое исследование важно для выявления новообразований, чувствительных к химиотерапии (в частности, лимфом и мелкоклеточного рака легкого ). Исследование лучше провести до начала лучевой терапии, так как потом оно затрудняется из-за лучевого некроза. Лечение глюкокортикоидами затрудняет гистологическую диагностику лимфом.
Цитологическое исследование мокроты дает положительный результат в 67% случаев, а плеврального выпота - почти у всех больных с синдромом верхней полой вены.
Бронхоскопия со щеточными соскобами дает положительный результат у 60% больных. В опытных руках тяжелые осложнения бронхоскопии и биопсии возникают редко.
Биопсия пальпируемых лимфоузлов может дать полезную информацию. Биопсия пальпируемых предлестничных лимфоузлов у больных с синдромом верхней полой вены выявляет опухоль в 85% случаев, а непальпируемых - только в 30-40%.
Трансторакальная пункция проводится в случаях, когда бронхоскопия не позволяет добраться до опухоли или дает сомнительные результаты. Существует риск пневмоторакса, хотя и невысокий.
Малая торакотомия почти всегда обеспечивает гистологически точный диагноз. Если возникает кровотечение, обычно удается выявить его источник и остановить кровотечение. Малая торакотомия рекомендуется больным в ранние сроки синдрома верхней полой вены, у которых нет кашля с мокротой, плеврального выпота, пальпируемых увеличенных лимфоузлов и патологии в биоптатах костного мозга.
Медиастиноскопия с биопсией сопряжена с риском кровотечения и других осложнений. Если это исследование проводится тщательно отобранным больным, чувствительность достигает 80%.
Трепанобиопсия подвздошной кости целесообразна у больных с подозрением на мелкоклеточный рак легкого или лимфому , особенно при цитопении или лейкоэритробластической картине крови .
Смотрите также:
