Положения стратегии глобальной ликвидации полиомиелита
В мае 1988 г. на 41-й Всемирной ассамблее здравоохранения перед ВОЗ была поставлена цель добиться глобальной ликвидации полиомиелита к 2000 г. Цель следовало считать достигнутой при отсутствии во всех частях земного шара клинически выраженных случаев полиомиелита, вызванных дикими вирусами, и повсеместном прекращении их циркуляции. Основными положениями стратегии глобальной ликвидации полиомиелита явились:
а) достижение высокого уровня национальной ответственности для мобилизации квалифицированного персонала и материальных ресурсов;
б) прерывание передачи дикого вируса с помощью высокого охвата иммунизацией тремя и более дозами оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ) , проведения национальных дней иммунизации, осуществления "подчищающей" иммунизации при сохранении локального распространения полиовируса;
в) внедрение эпиднадзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами различной этиологии, включающего выявление и тщательное расследование каждого подозрительного случая, выделение вируса и его внутритиповую дифференциацию, экстренную иммунизацию при возникновении вспышек.
В качестве вакцинного препарата избрана ОПВ из аттенуированных штаммов А.Сэбина, обладающая рядом необходимых качеств: технологические возможности крупномасштабного производства, низкая стоимость, легкость аппликации (per os), способность при вакцинации вырабатывать наряду с гуморальным местный иммунитет тканей пищеварительного тракта. Последнее обстоятельство особенно важно, т.к. оно препятствует приживлению в кишечнике диких вирусов и ведет к их элиминации в человеческой популяции. Еще одним достоинством ОПВ, как показала практика, является возможность ее успешного использования для подавления крупных вспышек, вызванных дикими полиовирусами.
Усилия по реализации программы на международном и национальном уровне обеспечили впечатляющие достижения, выразившиеся в сокращении за период 1988-2002 гг. случаев заболевания с 350000 до 1918, а числа эндемичных стран - с 125 до 7. К концу 2002 г. более 180 стран и территорий декларировали отсутствие передачи полиовируса, три крупных региона ВОЗ - американский, западно-тихоокеанский и европейский - провозглашены глобальной комиссией по сертификации ликвидации полиомиелита свободными от этой инфекции. В России последняя вспышка полиомиелита, вызванная диким полиовирусом, зарегистрирована в 1995 г., с 1996 г. дикий вирус в ее пределах не обнаруживали. В 2002 г. РФ обрела статус страны, свободной от полиомиелита.
Однако завершить программу глобальной ликвидации полиомиелита в соответствии с планами ВОЗ к 2000 г., как и к 2005 г., не удалось. Усугубились сложности в достижении высокого охвата вакцинацией в некоторых эндемичных по полиомиелиту странах, охваченных внутренними гражданскими и военными конфликтами. В больших масштабах возникла проблема заноса дикого полиовируса из стран, остававшихся эндемичными, в страны, где циркуляция вируса была подавлена и новые случаи заболеваний не регистрировались. Это привело к крупным вспышкам полиомиелита в Индонезии, Кении, Эфиопии и ряде других стран, что, по-видимому, стало возможным из-за огрехов в проведении плановой иммунизации и надзора за острыми вялыми параличами . В 2005 г. число стран, в которых имели место клинические случаи полиомиелита, вновь увеличилось и достигло 16.
На фоне успехов в ликвидации полиомиелита, вызванного дикими вирусами, в регионах, свободных от полиомиелита, выросло значение случаев вакциноассоциированного полиомиелита (ВАПП) . Оказалось, что известная ранее способность аттенуированных штаммов реверсировать к вирулентности в процессе размножения в организме вакцинированных лиц и, особенно, в ходе пассажей на людях может достигать степени, когда они являются причиной не только отдельных случаев заболеваний, но и эпидемических вспышек. В 2000 г. на Гаити и в Доминиканской Республике зарегистрирована вспышка полиомиелита с двумя летальными исходами, вызванная высоковирулентным вирусом 1-го типа вакцинного происхождения. С помощью молекулярно-генетических исследований было установлено, что данный вирус в течение 2 лет циркулировал среди населения с низкой иммунной прослойкой. Сравнительно небольшое число случаев ВАПП, ежегодно возникающих на фоне массовой вакцинации ОПВ, нуждается в изучении и предупреждении. В РФ ежегодно выявляется до 15 случаев ВАПП, развитие которых часто связывают с иммунодефицитными состояниями. Для профилактики этих случаев предлагается комплексный подход к вакцинации, заключающийся в назначении первой (или первой и второй) прививки инактивированной полиомиелитной вакциной, а затем переходе на ОПВ.
В свете данных о потенциальной способности вакцинных штаммов повышать вирулентность и вызывать заболевания полиомиелитом некоторые исследователи подвергают сомнению возможность искоренения полиомиелита в глобальном масштабе. Программа предусматривает прекращение вакцинации ОПВ после достижения эрадикации полиомиелита в глобальном масштабе. Однако такой сценарий сопряжен с огромным риском из-за вероятного распространения вирулентных вирусов вакцинного происхождения, длительно экскретируемых реципиентами ОПВ и сохраняющихся во внешней среде на фоне быстрого роста неиммунной прослойки. Замена ОПВ инактивированной вакциной, как это сделано в США и некоторых европейских странах, представляет сложности для развивающихся стран из-за ее высокой стоимости. Нельзя также не учитывать недостатки этого препарата, связанные с неспособностью формировать местный иммунитет, что снижает уровень защищенности от высоковирулентных вариантов полиовируса.
Завершение программы глобальной ликвидации полиомиелита, таким образом, представляет сложную проблему, требующую не только дополнительных усилий для достижения прерывания передачи дикого полиовируса в ряде проблемных стран, но и адекватного решения вопроса безопасного прекращения массовой иммунизации живой полиомиелитной вакциной.
Смотрите также:
