Лимфогранулематоз: осложнения лечения и сопутствующие заболевания
ОСЛОЖНЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ.
Гипотиреоз . При облучении мантиевидного поля у половины больных повышается уровень ТТГ, а у 10-20% появляются клинические признаки гипотиреоза. Показана заместительная терапия.
Бесплодие . Поскольку яички при облучении экранируются, бесплодие угрожает прежде всего женщинам при облучении малого таза. МОРР и аналогичные схемы почти всегда стерилизуют мужчин и могут вызвать бесплодие у женщин старше 30 лет, ABVD это осложнение не свойственно. Схема BEACOPP вызывает бесплодие, но частота неизвестна. Мужчинам, которым планируется химиотерапия по схемам типа МОРР и ASCT , рекомендуется консервирование спермы.
Повреждение легких:
- Лучевой пневмонит . Облучение мантиевидного поля вызывает фиброз средостения , обычно бессимптомный. При облучении расширенными полями в связи с массивным поражением средостения и бронхолегочных лимфоузлов есть риск более серьезных осложнений. Кроме того, схема МОРР у больных с облучением мантиевидного поля в анамнезе может осложниться внезапным развитием пневмонита , предположительно вследствие отмены глюкокортикоидов . Поэтому после облучения мантиевидного поля назначения преднизона следует избегать, даже если оно проводилось несколько лет назад,
- Блеомициновый пневмонит и блеомициновый пневмосклероз . Почти у всех больных, получавших блеомицин (в курсе ABVD и подобных) отмечается снижение диффузионной способности легких, обычно бессимптомное и медленно проходящее после окончания терапии. Дыхательная недостаточность обычно возникает лишь при общей дозе более 200 мг/м2, лишь изредка развиваясь при меньших дозах (от 50 мг). Более тяжелое поражение с затемнениями в легких, рестриктивными нарушениями и одышкой при физической нагрузке описано при сочетании терапии блеомицином и облучения средостения. Это осложнение частично определяется общей дозой блеомицина и зоной облучения. Поскольку повреждение легких при сочетании схемы ABVD с лучевой терапией редко бывает смертельным, некоторые специалисты, планируя полный курс химиотерапии с облучением средостения, рекомендуют альтернирующую схему MOPP/ABVD . Особая осторожность требуется при болезнях легких.
Повреждение сердца:
- Лучевая терапия. При использовании современных методик, оставляющих большую часть сердца вне зоны облучения, риск лучевого перикардита сравнительно мал. Лучевой перикардит бывает как без выпота, так и с выпотом и угрозой тампонады . Констриктивный перикардит после лучевой терапии развивается редко.
- Химиотерапия. Доксорубицин , входящий в ABVD и аналогичные схемы, кардиотоксичен. Риск поражения сердца определяется общей дозой и, возможно, максимальной сывороточной концентрацией. В схеме ABVD общая доза доксорубицина составляет обычно 300 мг/м2 и без лучевой терапии редко приводит к дилатационной кардиомиопатии . Облучение средостения, однако, резко повышает риск кардиомиопатии (в том числе отсроченной), перикардита и ИБС .
Асептический некроз головки бедренной кости является, по-видимому, осложнением терапии преднизоном в схеме МОРР .
Угнетение клеточного иммунитета :
- Нарастающее снижение клеточного иммунитета с развитием кожной анергии , лимфопении и склонности к инфекциям характерно для поздних стадий лимфогранулематоза даже в отсутствие лечения. Эти нарушения усугубляются глюкокортикоидами , химио- и лучевой терапией. На поздних стадиях возможна и гипогаммаглобулинемия .
- Инфекции, характерные для снижения клеточного иммунитета и лечения глюкокортикоидами , обычно вызываются листериями , токсоплазмами , микобактериями , грибами и вирусом JC (вызывает прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию ). Глюкокортикоиды резко повышают риск пневмоцистной пневмонии и цитомегаловирусной инфекции .
- Опоясывающий лишай развивается более чем у 25% больных, особенно после спленэктомии и облучения целых дерматомов. Нередко встречается диссеминированное поражение кожи , внутренние органы поражаются редко.
- Инфекции, возникающие после спленэктомии , вызываются инкапсулированными бактериями , в частности пневмококками , реже - Haemophilus influenzae и сальмонеллами (особенно у детей). Пневмококковые инфекции для больных с аспленией смертельно опасны, поэтому перед операцией больных рекомендуется вакцинировать, хотя в этой ситуации эффективность вакцинации неочевидна. Появление лихорадки у больных с аспленией требует немедленного начала интенсивной антибиотикотерапии.
Вторичные опухоли:
- ОМЛ , которым часто предшествуют миелодиспластические синдромы , развиваются у 2-10% больных, леченных по схеме МОРР и другим схемам с алкилирующими средствами. Риск наиболее высок у больных старше 40 лет и возрастает после спленэктомии . Лейкозы обычно развиваются через 3-10 лет после лечения; характерны полная или частичная моносомия по 5-й хромосоме и моносомия по 7-й хромосоме и крайне неблагоприятный прогноз. Острые лейкозы редки у больных, леченных по схеме ABVD , и крайне редки при одной лучевой терапии.
- Лимфомы могут быть не только осложнением терапии, но и следствием опухолевой прогрессии. Чаще всего это В-клеточные лимфомы высокой степени злокачественности , особенно при нодулярном варианте лимфоидного преобладания. Описаны и Т-клеточные лимфомы высокой степени злокачественности , особенно при нодулярном склерозе .
- Солидные опухоли чаще возникают после лучевой терапии и, возможно, после комбинированного лечения. По имеющейся статистике вторичные опухоли (например, рак молочной железы , рак легкого , меланома , саркомы ) впоследствии развиваются более чем у 20% больных. Относительный риск выше у молодых и при наличии других факторов риска. Наиболее высок риск у больных, лечившихся в 60-70-е гг. прошлого века, в последующем лучевая терапия стала более щадящей.
Неврологические осложнения:
- Симптом Лермитта (ощущение удара током вдоль позвоночника и в ногах при сгибании шеи), возникающий после облучения грудной клетки, безобиден, но весьма неприятен. Со временем он проходит.
- Поперечный миелит - редкое, но опасное осложнение лучевой терапии, связанное с недостаточным зазором между мантиевидным и парааортальным полями.
Фиброз забрюшинного пространства также может осложнять лечение лимфогранулематоза.
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
- Синхронные опухоли: лимфогранулематоз может сочетаться с саркомой Капоши , лейкозами , лимфомами и миеломной болезнью .
- Паранеопластический нефротический синдром характерен для лимфогранулематоза.
- Лимфогранулематоз и беременность - см. гл. " Половая жизнь и беременность у онкологических больных ".
- Ихтиоз . У 75% больных лимфогранулематозом развивается паранеопластический ихтиоз .
Смотрите также: