Альвеолит экзогенный аллергический: диагностика
Заподозрить экзогенный аллергический альвеолит позволяет тщательно собранный анамнез. При острой форме заболевания каждый контакт с антигеном проявляется сходной клинической картиной, при хронической форме - четкой связи между контактом с антигеном и обострением нет.
Проводят рентгенографию грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания, исследование уровня преципитирующих антител в сыворотке.
Повторный контакт с антигеном в естественных условиях - это простой и относительно безопасный способ диагностики экзогенного аллергического альвеолита. В течение некоторого времени полностью исключают контакт больного с органической пылью , затем возвращают больного в среду естественного контакта с ней. До и после контакта с антигеном проводят физикальное исследование, рентгенографию грудной клетки и спирометрию.
Провокационные пробы. Если четкой связи между появлением симптомов заболевания и контактом с органической пылью нет, проводят провокационные пробы. Для ингаляции используются экстракты антигенов пыли и жидкостей, с которыми больной контактирует в быту и на производстве, эти же экстракты применяют в реакции иммунодиффузии.
Для провокационных проб используются только очищенные экстракты антигенов. Поскольку ингаляция антигена может привести к резкому ухудшению состояния, которое потребует госпитализации и в/в введения кортикостероидов, провокационные пробы проводятся только в специализированных лабораториях.
Положительная реакция может развиться сразу после ингаляции экстракта, спустя несколько часов после нее или протекать в два этапа. Ранняя реакция обычно проявляется бронхоспазмом , лихорадка и лейкоцитоз отсутствуют, все симптомы исчезают через 1-3 ч. Поздняя реакция развивается через 4-6 ч после контакта с органической пылью и проявляется общими симптомами, рестриктивными нарушениями дыхания и лейкоцитозом . Двухфазные реакции отмечаются редко. Раннюю реакцию можно предотвратить применением бета-адреностимуляторов и кромолина , позднюю - назначением кортикостероидов . В сыворотке большинства больных (как у тех, у которых антиген вызвал двухфазную реакцию, так и у тех, у которых он вызвал позднюю реакцию, выявляются преципитирующие антитела.
Дифференциальную диагностику проводят с:
- острой пневмонией , рецидивирующей пневмонией и особенно грибковой пневмонией ;
- лекарственными заболеваниями легких ;
- аллергическим бронхолегочным аспергиллезом ;
- болезнью заготовителей силоса ;
- саркоидозом и
- коллагенозами .
Саркоидоз и коллагенозы - системные заболевания, которые могут сопровождаться поражением плевры и средостения, что позволяет дифференцировать их с экзогенным аллергическим альвеолитом. Хронический экзогенный аллергический альвеолит дифференцируют с заболеваниями, приводящими к пневмосклерозу ( табл. 8.2 ).
Для острой формы заболевания типичны нейтрофильный лейкоцитоз и лимфопения , без эозинофилии. При любой форме повышаются СОЭ и уровень иммуноглобулинов в сыворотке , могут появиться С-реактивный белок и ревматоидный фактор . Иногда выявляют антинуклеарные антитела . Преципитирующие антитела в сыворотке необходимо определять у всех больных с интерстициальными заболеваниями легких , контактировавших с каким-либо из аллергенов , перечисленных в табл. 253.1 . Однако присутствие в сыворотке преципитирующих антител еще не доказывает участия аллергена в патогенезе заболевания, а лишь свидетельствует о контакте с ним и развитии иммунного ответа с образованием данных антител. Их обнаруживают и у здоровых людей, постоянно контактирующих с тем или иным аллергеном , вызывающим экзогенный аллергический альвеолит.
Из-за неверного выбора аллергена или снижения его активности вследствие неправильного хранения возможны ложноотрицательные результаты.
Иногда используют самостоятельно приготовленные экстракты аллергенов из подозреваемого источника.
Рентгенография грудной клетки. Патогномоничных рентгенологических признаков экзогенного аллергического альвеолита нет. При острой форме заболевания изменения на рентгенограмме могут вообще отсутствовать или появляются двусторонние очаговые тени в средних и нижних отделах легких, реже - двусторонние ограниченные затемнения . Для подострой и хронической форм характерны множественные мелкоочаговые тени на фоне сетчатой перестройки легочного рисунка . Возможно формирование сотового легкого . Для экзогенного аллергического альвеолита нехарактерны увеличение прикорневых лимфоузлов, плевральный выпот или утолщение плевры.
Для диагностики экзогенного аллергического альвеолита используют также КТ с высоким разрешением. Это более чувствительный метод, чем рентгенография, но изменения на КТ можно также назвать лишь характерными, а не патогномоничными. К ним относятся:
- диффузное повышение плотности ткани легких;
- утолщение стенки сегментарных бронхов;
- множественные мелкоочаговые тени на фоне сетчатой перестройки легочного рисунка;
- отсутствие увеличения прикорневых лимфоузлов.
Исследование функции внешнего дыхания. Для всех форм экзогенного аллергического альвеолита характерны рестриктивный тип дыхательных нарушений со снижением легочных объемов, диффузионной способности и податливости легких, а также гипоксемия после физической нагрузки, затем в покое. Скорость развития дыхательных нарушений зависит от формы заболевания.
Бронхоальвеолярный лаваж используют как дополнительный метод диагностики.
Биопсия легкого позволяет уточнить диагноз в неясных случаях. Сначала проводят трансбронхиальную биопсию. Если она недостаточно информативна и диагноз остается неясным, показана открытая биопсия легкого. Гистологическая картина экзогенного аллергического альвеолита весьма характерна, хотя не патогномонична. Выделяют три основных признака: лимфоцитарный бронхиолит , интерстициальную инфильтрацию из плазматических клеток и лимфоцитов (на поздней стадии - интерстициальный фиброз ) и единичные, беспорядочно расположенные гранулемы без некроза. Эти изменения наиболее четко выражены при подостром и хроническом экзогенном аллергическом альвеолите. Если биопсия проведена при острой форме заболевания, типичны интерстициальная и альвеолярная инфильтрация из плазматических клеток, лимфоцитов, а также эозинофилов и нейтрофилов, иногда в сочетании с гранулемами. Васкулит при экзогенном аллергическом альвеолите не развивается.
Лабораторные методы оценки клеточного иммунитета часто дают ложные результаты, поэтому не представляют диагностической ценности.
Таким образом, диагноз в большинстве случаев ставят на основании:
- анамнеза (наличие аллергена и контакт с ним);
- обнаружения антител к этому аллергену;
- физикального исследования, исследования функции внешнего дыхания и рентгенографии грудной клетки.
В неясных случаях проводят бронхоальвеолярный лаваж и биопсию легкого. Провокационные пробы для диагностики не применяют.
Смотрите также:
