Тромбоэмболия легочной артерии: общие сведения

Тромбоэмболия легочной артерии - угрожающее жизни состояние, при котором может быть нарушено кровообращение значительной части легких.

Легочная эмболия может возникнуть у больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких или туберкулезной эмпиемой , у пожилых больных и у больных, страдающих хронической легочно-сердечной недостаточностью , нередко после обширных хирургических вмешательств.

Тромбы из глубоких вен нижних конечностей и вен таза с током крови попадают в правое предсердие, затем в правый желудочек, где происходит их фрагментация. Из правого желудочка тромбы попадают в малый круг кровообращения .

Развитие массивной легочной эмболии сопровождается повышением давления в легочной артерии, это приводит к увеличению общего сосудистого сопротивления в легких. Возникают перегрузка правого желудочка, падение сердечного выброса и развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности .

Клинические признаки тромбоэмболии неспецифичны, больные предъявляют жалобы на одышку , кашель , чувство страха , учащенное дыхание , тахикардию . При аускультации выслушивают усиление второго тона над легочной артерией , признаки бронхоспазма ( сухие свистящие хрипы ). При инфаркт-пневмонии и ограниченной тромбоэмболии в системе легочной артерии характерны такие клинические симптомы, как боль в грудной клетке и кровохарканье . Больные отмечают болезненность по ходу глубоких вен конечностей и отечность голени .

Изменения газового состава: уменьшение парциального давления кислорода в артериальной крови (из-за шунтирования крови) и углекислого газа (следствие гипервентиляции), что особенно характерно при внезапном развитии массивной тромбоэмболии. Рентгенологически выявляют уменьшение объёма легкого и иногда плевральный выпот , появление локальных зон сниженного кровенаполнения и расширение прикорневых артерий проксимальнее тромбированного участка. Вспомогательные методы диагностики тромбоэмболии легочной артерии (эхокардиография, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиопульмонография) при тяжелом состоянии больных туберкулезом и внезапно развившейся тромбоэмболии практически недоступны.

Алгоритм лечения больных:

- сразу после уточнения диагноза необходимо внутривенно ввести 10 тыс. ЕД гепарина натрия , впоследствии препарат следует вводить каждый час по 1-1,5 тыс. ЕД до увеличения в 1,5-2 раза по сравнению с исходной величиной АЧТВ . можно начинать с инфузии гепарина натрия в дозе 80 ЕД/кг в час, затем следует продолжить подкожное введение гепарина натрия по 3- 5 тыс. ЕД под контролем показателей коагулограммы;

- одновременно или через 2-3 дня целесообразно назначить перорально антикоагулянты непрямого действия ( варфарин , этил бискумацетат ) до увеличения протромбинового времени в 1,5 раза;

- кислородотерапия 3-5 л/мин;

- при установлении диагноза массивной тромбоэмболии легочной артерии и назначении тромболитической терапии антикоагулянтную терапию следует отменить как излишнюю;

- при массивной тромбоэмболии рекомендуют применять урокиназу внутривенно в дозе 4000 ЕД/кг в течение 10 мин, затем в течение 12-24 ч внутривенно капельно по 4000 ЕД/кг, или стрептокиназу внутривенно по 250 тыс. ЕД в течение 30 мин, затем по 100 ЕД/ч в течение 12-72 ч;

- при определении точной локализации эмбола или при неэффективности антикоагулянтной или тромболитической терапии показана эмболэктомия.