Феохромоцитома: диагностика лабораторная
Лабораторные исследования включают определение метаболиты катехоламинов, гипергликемии натощак и фармакологические пробы.
Метаболиты катехоламинов. Сначала определяют концентрацию метанефринов и ванилилминдальной кислоты в моче. Одна или обе пробы положительны более чем у 90% больных.
Определение уровня метанефринов в плазме - наиболее чувствительный метод диагностики феохромоцитомы, специфичность составляет 85-90%. Кровь лучше брать утром натощак. Определение уровня ванилилминдальной кислоты и метанефринов в суточной моче - несколько менее чувствительный (60-90%), но более специфичный метод. Можно определять и катехоламины плазмы, но методика забора и обработки проб очень сложна. Повышенный уровень катехоламинов и их метаболитов указывает на опухоль и требует дальнейшего обследования. Многочисленные препараты влияют на обмен катехоламинов или искажают результаты определений, поэтому за 72 ч до взятия проб по возможности отменяют все препараты, можно оставить лишь слабые транквилизаторы, снотворные и анальгетики.
Повышенный уровень свободного адреналина или свободного норадреналина в моче подтверждает диагноз. Оценивая результаты исследований, нужно помнить, что стресс повышает содержание катехоламинов до уровня, сопоставимого с тем, который бывает при феохромоцитоме (особенно при опухолях с низкой или непостоянной секреторной активностью).
Ложноположительные результаты:
- Фенотиазины и трициклические антидепрессанты в начале лечения повышают уровень метаболитов катехоламинов в моче, но при длительном лечении он может снижаться. Экскрецию метаболитов часто повышают препараты катехоламинов ( изопреналин ) и вещества, вызывающие их выброс ( эфедрин , амфетамины , метилксантины ). Леводофа , налидиксовая кислота и аминосалициловая кислота повышают уровень ванилилминдальной кислоты , а метилдофа , лабеталол , буспирон и ингибиторы МАО - уровень метанефринов .
- Ложноположительные результаты при определении ванилилминдальной кислоты могут быть получены после употребления кофе , чая , шоколада , ванилина , бананов , гвайфенезина , хлорпромазина и налидиксовой кислоты ; при определении норадреналина и метанефринов - после приема некоторых средств от насморка (аэрозолей), хинидина , тетрациклина и некоторых флюоресцентных веществ .
Ложноотрицательные результаты:
- Ложноотрицательные результаты бывают при неполном сборе мочи;
- Ложноотрицательные результаты бывают также, на фоне ряда препаратов:
а) Клонидин , резерпин , гуанетидин , ингибиторы МАО , клофибрат , метенамина манделат и метирозин снижают уровень ванилилминдальной кислоты.
б) Клонидин , резерпин , гуанетидин и метирозин снижают уровень метанефринов.
Фармакологические пробы (например, с фентоламином , вызывающим у больных резкое падение АД) опасны и ненадежны, поэтому от них уже отказались. Впрочем, сохранение высокого уровня катехоламинов в плазме на фоне приема клонидина может иметь диагностическое значение.
Основной критерий диагноза феохромоцитомы - повышенный уровень катехоламинов в моче или плазме.
Самая надежная и доступная проба - определение общей концентрации метанефринов ( метанефрина и норметанефрина - биологически неактивных продуктов метилирования адреналина и норадреналина ) в суточной моче. Более чем у 95% больных с феохромоцитомой уровень метанефринов в моче повышен. Можно определять общую концентрацию метанефринов и в разовой порции мочи; этот анализ особенно информативен, когда исследуют мочу, полученную сразу после приступа. Ложноположительные результаты могут быть получены у больных, принимавших хлорпромазин , бензодиазепины или симпатомиметики .
Для подтверждения диагноза феохромоцитомы у больных с повышенным уровнем метанефринов или ванилилминдальной кислоты (конечный продукт метаболизма адреналина и норадреналина) определяют общую концентрацию свободных катехоламинов ( норадреналина , адреналина и дофамина ) в моче. Для дифференциальной диагностики целесообразно определять отдельные катехоламины, особенно в тех случаях, когда опухоль секретирует только адреналин или только дофамин.
Определение концентрации ванилилминдальной кислоты в моче - простой и доступный метод, но он наименее надежен, поскольку часто дает ложноотрицательные или ложноположительные результаты. Многие лекарственные средства и пищевые продукты влияют на результат этого анализа.
Для подтверждения диагноза феохромоцитомы измеряют уровень катехоламинов в плазме. В периферическую вену устанавливают постоянный катетер; перед взятием крови больной должен спокойно лежать на спине не менее 30 мин. Необходимо помнить, что уровень катехоламинов может повышаться и в отсутствие феохромоцитомы при тревожных состояниях , уменьшении ОЦК , ацидозе , артериальной гипотонии , гипоксии , физической нагрузке , курении , почечной недостаточности , повышенном внутричерепном давлении , ожирении , а также на фоне лечения леводофой , метилдофой , гистамином , глюкагоном .
Супрессивные и провокационные пробы:
- Супрессивная проба с клонидином позволяет отличить феохромоцитому от гипертонической болезни у лиц с повышенным уровнем норадреналина . Больному дают 0,3 мг клонидина внутрь; кровь берут до приема препарата и через 3 ч. У больных с феохромоцитомой уровень норадреналина не изменяется, а при гипертонической болезни - снижается. Проба может давать ложноотрицательные и ложноположительные результаты.
- Супрессивная проба с пентолонием - блокатором передачи нервных импульсов на преганглионарном уровне. Пентолония тартрат в дозе 2,5 мг значительно снижает уровень катехоламинов у здоровых людей и у больных без феохромоцитомы. При феохромоцитоме уровень катехоламинов не изменяется, поскольку эта опухоль лишена преганглионарной иннервации.
- Для провокации приступа используют глюкагон или гистамин , но это сопряжено с опасными побочными эффектами и может вызвать гипертонический криз . Обе провокационные пробы могут давать ложноположительные или ложноотрицательные результаты. На случай гипертонического криза надо иметь наготове фентоламин (вводят в/в по 2,5 мг каждые 5 мин).
- Поскольку провокационные пробы опасны и редко бывают необходимыми, однако если диагноз все еще неясен, лучше провести пробу с глюкагоном .
Гипергликемия натощак бывает при феохромоцитоме почти всегда. Для феохромоцитомы характерна также глюкозурия .
Смотрите также:
