Методы экстракорпоральной гемокоррекции (туберкулез): технология
При использовании экстракорпоральных методов гемокоррекции в плановом порядке подготовка больных туберкулезом органов дыхания к гемоперфузии должна быть направлена на профилактику и устранение исходной гиповолемии , изменений реологических свойств крови, коррекцию водно-электролитных нарушений, белковой недостаточности, анемии и других сдвигов гомеостаза при отсутствии причинно-следственной связи указанных нарушений с фактором, явившимся поводом для применения данных методов обработки крови.
Гемосорбцию у больных туберкулезом органов дыхания нужно проводить по стандартной схеме, обеспечивающей получение максимального клинического эффекта и снижающей до минимума риск возникновения осложнений во время процедуры. Экстракорпоральный контур должен включать одну сорбционную колонку. Гемокарбоперфузию следует проводить по вено- венозному способу в условиях временной гемодилюции. Гепаринизация общая, из расчета 250 ЕД/кг массы тела. Скорость кровотока не должна превышать 70-80 мл/мин, при этом продолжительность процедуры должна быть достаточной для перфузии крови в объеме, составляющем от 1 до 1,5 объёма циркулирующей крови.
Методику проведения плазмафереза определяет находящаяся в распоряжении оператора аппаратура. При аппаратном центрифужном (гравитационном) плазмаферезе для удаления плазмы из кровотока кровь центрифугируют или в специальных контейнерах типа "Гемакон" (прерывистый плазмаферез) в рефрижераторной центрифуге, или в различных сепараторах постоянно-проточного действия (непрерывный плазмаферез). Сосудистый доступ осуществляют с помощью катетеризации одной периферической или центральной вены. Гепаринизация общая, из расчета 200 ЕД/кг массы тела.
Фильтрационный плазмаферез с использованием плазмофильтров (плазмофильтрация) проводят с помощью блока насосов аппаратов ПФ-0,5, ФК-3,5, любых других роликовых насосов или специальных фракционаторов крови зарубежных фирм (Fresenius, Gambro. Baxter и др.). Перфузию крови следует проводить по вено-венозному способу на фоне временной гемодилюции. Гепаринизация общая, до 300 ЕД/кг. Отечественные мембранные плазмофильтры ПФМ (СПб, АО "Оптика") позволяют осуществлять одноигольный безаппаратный мембранный плазмаферез под действием только силы тяжести с использованием специальной системы магистралей. При проведении аппаратного центрифужного плазмафереза или плазмофильтрации у больных туберкулезом органов дыхания за один сеанс эвакуируют до 1 л плазмы, восполнение которой проводят 0,9% раствором хлорида натрия, реополиглюкином, а в некоторых случаях нативной плазмой.
Необходимость проведения повторных экстракорпоральных операций и длительность интервалов между ними у каждого больного следует определять строго индивидуально с учетом клинической эффективности предшествующих гемосорбции или плазмафереза и динамики лабораторных показателей, продолжительности сохранения положительного клинического эффекта, тактики дальнейшего комплексного лечения (продолжение консервативной терапии или подготовка к операции). Следует также учитывать ограниченные возможности частого проведения плазмафереза с эксфузией значительного количества плазмы у больных туберкулезом с выраженной исходной диспротеннемией. При недостаточной эффективности одного из использованных методов экстракорпоральной гемокоррекции рекомендуют комбинированную схему применения гемосорбции и плазмафереза. При этом проведение гемосорбции и плазмафереза (в любом варианте метода) чередуют на протяжении 3-4 нед. Интервалы между процедурами составляют 4-6 дней.
Осложнения. Наиболее распространенными осложнениями операций экстракорпоральной гемокоррекции являются пирогенные реакции ( озноб , мышечные боли и спазмы , гипертермия ) и гемодинамические расстройства (коллаптоидные реакции). При развитии осложнений такого рода следует прекратить проведение экстракорпоральной операции и по показаниям осуществлять соответствующую симптоматическую терапию: введение антигистаминных препаратов , тримеперидина , в некоторых случаях 30-60 мг преднизолона , внутривенное вливание плазмозамещающих растворов и др.
Из технических осложнений следует выделить тромбоз экстракорпорального контура и его разгерметизацию. При возникновении таких ситуаций следует немедленно прекратить перфузию крови и завершить проведение экстракорпоральной операции, так как ее продолжение в подобных условиях чревато развитием тромбоза, тромбоэмболии или воздушной эмболии в системе легочных артерий. Максимальная стандартизация методики, тщательная подготовка экстракорпорального контура, мониторный контроль, грамотность медицинского персонала позволяют резко снизить вероятность развития осложнений и их количество.
Результаты использования метода. Применение методов экстракорпоральной гемокоррекции у больных туберкулезом органов дыхания позволяет корригировать большинство нарушенных параметров гомеостаза. Наблюдают положительную динамику показателей, отражающих состояние миокарда и центральной гемодинамики, печени и почек; уменьшаются вентиляционные нарушения (главным образом, связанные с обструктивными изменениями); улучшается микроциркуляция в легких: снижается токсичность сыворотки крови; корригируется гипокалиемия, параметры перекисного гомеостаза, сдвиги кислотно-основного состояния и газового состава крови. Кроме того, проявляется иммуномодулирующий эффект по отношению к факторам клеточного и гуморального иммунитета, повышается метаболическая активность фагоцитирующих клеток (нейтрофилы и моноциты), а также бактериостатическая активность крови по отношению к микобактериям туберкулеза.
Применение методов гемосорбции и плазмафереза создает благоприятный фон для проведения основного курса противотуберкулезной химиотерапии во фтизиотерапевтической клинике, обеспечивает возможность лечения с использованием хирургических методов, расширяет границы операбельности. Положительный клинический эффект удается получить более чем в 90% наблюдений, а стойкую коррекцию различных факторов, отягощавших течение основного процесса и затруднявших его лечение, - в 75%.
Смотрите также:
