Первичный туберкулез: клиническая картина
Клинические симптомы при первичном туберкулезе условно можно объединить а три основных синдрома: интоксикационный синдром , бронхолегочно-плевральный синдром и синдром поражения других органов и систем.
Интоксикационный синдром обусловлен метаболическими и функциональными расстройствами, возникающими при первичном туберкулезе. Ранними клиническими признаками туберкулезной интоксикации считают функциональные нарушения работы ЦНС ( раздражительность , эмоциональная лабильность ), вегетативно-сосудистую дисфункцию ( тахикардия , аритмия , склонность к гипотонии , систолический шум над верхушкой сердца ), ухудшение аппетита , повышенную потливость . Нередко снижена толерантность к физической и умственной нагрузкам , снижена также способность концентрировать внимание . Характерна непостоянная лихорадка с кратковременными единичными подъемами температуры тела до субфебрильных значений во второй половине дня. У девочек-подростков вследствие нейроэндокринной дисфункции задерживается появление первых менструаций или они прекращаются на время болезни. При длительном интоксикационном синдроме (5-6 мес и более) нарастает эмоциональная лабильность , нередко возникают вялость и адинамия , дефицит массы тела , отставание в физическом развитии . Отмечают бледность и сухость кожных покровов , снижение тургора кожи и мышечного тонуса .
При туберкулезной интоксикации как клинической форме туберкулеза интоксикационный синдром - преобладающий (иногда единственный) клинический признак заболевания. Симптомов локального специфического воспаления у больных с туберкулезной интоксикацией не обнаруживают. Нередко у них отмечают локальные неспецифические (параспецифические) изменения, обусловленные наличием в организме микобактерий туберкулеза. Эти изменения наиболее выражены в периферических лимфатических узлах . При пальпации можно обнаружить увеличенные до 5-14 мм в диаметре лимфатические узлы пяти-девяти групп, в т.ч. надключичных и кубитальных. Лимфатические узлы безболезненные, подвижные, мягкоэластичной консистенции без признаков периаденита и воспаления кожных покровов. Микрополиаденопатия более отчетливо выражена у детей дошкольного возраста и в меньшей степени - у подростков и молодых взрослых. Гиперплазия лимфоидной ткани может также проявиться увеличением печени и увеличением селезенки .
При хроническом течении туберкулезной интоксикации лимфатические узлы постепенно уменьшаются и уплотняются (иногда - до каменистой плотности).
Выраженность симптомов, обусловленных поражением органов дыхания, при туберкулезе ВГЛУ и первичном туберкулезном комплексе зависит от распространенности процесса и казеозно-некротического компонента специфического воспаления, а также фазы воспалительной реакции. У детей грудного и раннего возраста локальные формы первичного туберкулеза характеризуются яркими клиническими проявлениями. В старшем возрасте их симптоматика нередко довольно скудная.
При малых формах туберкулеза ВГЛУ специфическим воспалением поражено не более 2 ВГЛУ, а их диаметр не превышает 1.5 см. Малые формы туберкулеза ВГЛУ часто протекают без явных клинических проявлений. Заболевание диагностируют в основном по виражу чувствительности к туберкулину и данным рентгенологического исследования, преимущественно КТ.
Туберкулез ВГЛУ с большим объемом поражения обычно начинается подостро, с постепенным нарастанием симптомов интоксикации. При выраженной экссудативной перинодулярной реакции с вовлечением в патологический процесс всех групп лимфатических узлов корня легкого и средостения заболевание развивается остро. В этом случае отмечают фебрильную лихорадку и общие функциональные расстройства . У больных может появиться характерный сухой коклюшеподобный (битональный) кашель . У некоторых больных давление увеличенных лимфатических узлов на бифуркацию трахеи и устья главных бронхов вызывает появление стридорозного дыхания .
Сужение просвета верхней полой вены увеличенными лимфатическими узлами средостения приводит к более или менее выраженному синдрому верхней полой вены : на передней поверхности грудной клетки с одной или обеих сторон расширяется сеть подкожных вен. При сдавлении верхней полой вены иногда бывают выражены и другие симптомы: головная боль , цианоз лица , одутловатость лица , увеличение объема шеи , повышение венозного давления .
Стетоакустические симптомы туберкулезного поражения ВГЛУ обусловлены пери фокальными неспецифическими воспалительными изменениями в средостении. Выявляют приглушение перкуторного звука в парастернальной и паравертебральной зонах, усиление бронхофонии над остистыми отростками грудных позвонков, венозный шум волчка над верхней частью рукоятки грудины при резком запрокидывании головы назад. Без перифокальной воспалительной реакции выявить увеличение ВГЛУ физикальными методами невозможно.
Первичный туберкулезный комплекс нередко диагностируют при обследовании по поводу слабовыраженных симптомов интоксикации или виража чувствительности к туберкулину. При обширном перифокальном воспалении вокруг первичного легочного очага заболевание развивается остро, что характерно для детей дошкольного возраста. Наблюдают кашель с небольшим количеством мокроты , фебрильную лихорадку .
При значительном перифокальном воспалении, когда протяженность легочного поражения превышает размеры сегмента, можно выявить притупление перкуторного звука и выслушать ослабленное, с усиленным выдохом дыхание . После покашливания над зоной поражения выслушивают непостоянные единичные мелкопузырчатые хрипы .
При всех формах первичного туберкулеза в различных тканях и органах возможно развитие токсико-аллергических, параспецифических изменений, которые принято связывать с токсическим действием продуктов жизнедеятельности микобактерий туберкулеза . Эти изменения могут проявляться в виде конъюнктивита , фликтены , узловатой эритемы ( рис. 18-4 ), блефарита , аллергического плеврита , полисерозита или артрита ( ревматоид Понсе ). Изредка отмечают реактивный параспецифический гепатит , выявляемый при УЗИ.
Параспецифические реакции очень типичны для первичного туберкулеза. С ними связано большое разнообразие проявлений заболевания, которые в клинической практике называют "масками" первичного туберкулеза . Первичный туберкулез, особенно у взрослых, может протекать под "маской" бронхиальной астмы, эндокринных, сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных заболеваний, а также болезней печени, почек, соединительной ткани и нервно-дистрофических нарушений.
Смотрите также:
