Пневмокониоз, осложненный туберкулезом: диагностика
Диагноз пневмокониоза устанавливают на основании нескольких диагностических критериев:
- данных профессионального анамнеза;
- оценки запыленности рабочей зоны;
- рентгенологической картины на момент обследования и в динамике за несколько лет;
- показателей функции внешнего дыхания.
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ.
При активном силикотуберкулезе изменяются лейкоцитарная формула и биохимические показатели крови: умеренное повышение СОЭ , сдвиг лейкоцитарной формулы влево , лимфопения , повышение уровня гамма-глобулинов , повышение уровня гаптоглобина , повышение уровня белка .
Безусловный признак силикотуберкулеза - наличие в мокроте больного микобактерий туберкулеза, обнаруживаемых бактериоскопически или методом посева на питательные среды, однако удельный вес бактериовыделителей не превышает 10%.
Иммунологические сдвиги: уменьшение абсолютного числа Т-лимфоцитов за счет СD4-популяции, иногда увеличение содержания IgA и IgM .
Информативность провокационных проб с туберкулином недостаточна для уверенной диагностики силикотуберкулеза.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ.
Затемнения, образующиеся в результате кониотического пневмофиброза , классифицируют по форме, размеру, локализации и интенсивности. Стадию процесса определяют путем сравнения получаемых рентгенограмм со стандартами: в зависимости от выраженности процесса различают четыре категории (0, I, II, III).
Для детальной оценки состояния паренхимы легких, сосудов малого круга кровообращения, лимфатических узлов средостения, плевры в основном применяют КТ органов грудной клетки.
Ограниченные (малые) формы силикотуберкулеза: очаговый туберкулез , ограниченный диссеминированный туберкулёз, ограниченный инфильтрат и туберкулема . При выявлении указанных изменений у пациента с интерстициальной формой силикоза трудностей при установлении диагноза не возникает. Диффузные интерстициальные изменения в паренхиме легких и участки эмфиземы свидетельствуют в пользу пневмокониоза, а ограниченный процесс в виде мелких и крупных очагов или фокусов, возникших на интактном легочном поле, расценивают как проявление туберкулеза. Дальнейшее клинико-рентгенологическое наблюдение позволяет подтвердить диагноз.
При обнаружении новых очаговых или фокусных изменений, локализующихся в верхушечно-задних сегментах легких, на фоне силикоза необходимо уточнить, чем вызваны такие изменения: прогрессированием силикоза или осложнением его туберкулезом. Для установления диагноза изучают архивную документацию и оценивают динамику процесса (скорость развития новых элементов и роста самих очаговых образований): чем быстрее возникают изменения, тем выше вероятность туберкулезной этиологии. Прогрессирование силикотического процесса, как правило, равномерно во всех отделах легких. Появление асимметрии, нарастание выраженности изменений в задневерхних отделах свидетельствуют о присоединении специфического процесса. С помощью КТ выявляют признаки деструкции, которых не бывает при малых размерах силикотических узлов. Оценивают динамику процесса под влиянием назначенного специфического лечения в течение 3 мес или более.
Силикотуберкулема на фоне узелкового силикоза - особая форма поражения (не соответствует классификации силикоза), выявляемая на фоне диффузного узелкового пневмокониоза в виде округлых образований. Они формируются за счет слияния отдельных очагов, локализуются чаще в кортикальных отделах легких. Различают туберкулему в стабильном состоянии (величина ее не изменяется, а по периферии формируется фиброзная капсула). В активной фазе с помощью КТ ближе к ее нижневнутреннему полюсу выявляют зону деструкции. Прогрессирование силикотуберкулемы сопровождается увеличением зоны распада, появлением очагового обсеменения и ростом фокуса поражения.
БРОНХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ.
В диагностике силикотуберкулеза бронхологическое исследование иногда используют в сочетании с цитологическим и цитохимическим исследованием лаважной жидкости.
ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ.
Туберкулез ВГЛУ - частое осложнение силикоза, обычно длительно не диагностируемое. И для силикоза , и для силикотуберкулеза характерно поражение всех групп ВГЛУ , однако количество фокусов обызвествления и характер отложения кальция различаются. Туберкулезный и силикотический процессы в лимфатических узлах протекают одновременно, и специфический процесс быстро подвергается гиалинозу , поэтому даже путем биопсии не всегда удается подтвердить диагноз; тем не менее массивное увеличение лимфатических узлов преимущественно одной или двух групп, наличие лимфобронхиального свища , и дальнейшее развитие воспалительного стеноза бронха свидетельствуют в пользу комплексного поражения. Для подтверждения диагноза необходимо установить факт бактериовыделения и повторно (в динамике) изучить эндоскопическую картину. При наличии свища для предотвращения развития вторичного воспаления в легочной паренхиме постоянно проводят санацию. Иногда при силикотуберкулезе выявляют множественные свищи, заживление которых происходит с образованием характерных пигментированных, втянутых рубцов.
В диагностике силикотуберкулезного бронхоаденита большое значение имеют своевременное бронхологическое обследование больного, забор материала для исследований (бактериологических, цитологических и гистологических).
Смотрите также:
